1. Indikacije za operaciju

Hirurgija se razmatra kada konzervativno lečenje ne može da zaustavi progresiju bola ili komplikacije:

1. Intenzivan bol koji ne reaguje na analgetsku terapiju.
2. Komplikacije na okolnim organima: Stenoza holedohusa (bilijarna opstrukcija), duodenalna stenoza, ili opstrukcija portne/lijenalne vene.
3. Komplikacije pseudocista: Perzistentne, simptomatske ili inficirane kolekcije.
4. Sumnja na malignitet: Nemogućnost isključivanja karcinoma pankreasa (u 5–15% operisanih slučajeva).

2. Patogeneza bola i hirurški principi

Razumevanje bola bazira se na dve ključne hipoteze:

• Duktalna hipertenzija: Povišen pritisak u duktusu i parenhimu usled stenoze.
• Neuro-inflamacija: Alteracija pankreasnih nerava usled hroničnog zapaljenja.

Na osnovu ovih mehanizama, hirurgija se deli na drenažne i resekcione procedure, dok moderni pristupi kombinuju oba principa.

3. Hirurške procedure: Od drenaže do resekcije

Drenažne procedure (Partington-Rochelle)

Kada je glavni pankreasni duktus dilatiran (preko 7 mm), primenjuje se longitudinalna pankreatikojejunostomija. Ova tehnika je bezbedna i čuva funkciju žlezde, ali dugoročno oslobađanje od bola postiže se u oko 50–60% slučajeva, naročito ako postoji inflamatorna masa u glavi pankreasa.

Lokalna ekscizija i drenaža (Frey procedura)

Frey-ova operacija (1987) predstavlja modifikaciju koja kombinuje drenažu duktusa sa lokalnom resekcijom (ekskavacijom) glave pankreasa. Ovim se postiže dekompresija ne samo glavnog duktusa (Wirsung), već i uncinatnog nastavka i Santorini kanala, uklanjajući fibrozno tkivo i pankreatolite.

Duodenum-prezervirajuća resekcija glave pankreasa (Beger)

Begerova procedura (1972) se fokusira na glavu pankreasa kao „pejsmejker“ bolesti. Uklanjanjem inflamatorne mase uz očuvanje duodenuma, žučne kese i želuca, postiže se superiorna regulacija metabolizma glukoze i gastričnog pražnjenja u poređenju sa radikalnim resekcijama.

Radikalne resekcije (Whipple i PPPD)

Kompletna resekcija glave pankreasa (Whipple ili pilorus-prezervirajuća resekcija – PPPD) danas je rezervisana prvenstveno za slučajeve gde se ne može isključiti malignitet. Iako efikasne, ove operacije nose veći morbiditet u benignim indikacijama.

4. Komplikacije okolnih organa

• Bilijarna opstrukcija: Javlja se kod trećine pacijenata. Dugotrajne strikture holedohusa nose rizik od sekundarne bilijarne ciroze, pa su hirurški bajpas ili resekcija glave pankreasa često neophodni.
• Vaskularne komplikacije: Tromboza lijenalne vene uzrokuje segmentnu portnu hipertenziju i gastrične varikse, što se uspešno rešava splenektomijom. Kompletna tromboza portne vene, pak, stvara tehničke poteškoće koje resekciju čine visokorizičnom.
• Pseudociste i fistule: Unutrašnja drenaža (Roux-en-Y) ostaje zlatni standard za simptomatske kolekcije, dok se većina fistula spontano zatvara uz konzervativni tretman.

Hirurški osvrt

U savremenoj HPB hirurgiji, fokus je na organ-prezervirajućim operacijama. Koncept čekanja da pankreas potpuno „sagori“ (burn-out faza) je zastareo, jer hirurgija može značajno usporiti propadanje egzokrine i endokrine funkcije.

Najveći izazov ostaje diferencijalna dijagnoza inflamatorne mase i karcinoma. Kod pacijenata sa sumnjom na malignitet, radikalna resekcija nema alternativu.

S druge strane, kod dokazano benignih procesa, Frey ili Beger procedure pružaju najbolji balans između oslobađanja od bola i očuvanja digestivne fiziologije. Integracija podataka o genetici pankreasa pomaže nam u individualnom planiranju, naročito kod hereditarnih oblika bolesti.

Dr Đorđe Knežević

Dr sci med Đorđe Knežević je jedan od vodećih hirurga u oblasti hepato-bilio-pankreatične hirurgije u okviru Prve hirurške klinike, UKC Srbije. Trenutno je načelnik IX odeljenja na Klinici.

Član je sledećih profesionalnih udruženja:

• Jugoslovensko udruženje za endoskopsku hirurgiju (JUEH),
• Hirurška sekcija Srpskog lekarskog društva (SLD),
• Evropski pankreasni klub (EPC-European pancreatic club),
• European Hepato-Pancreato-Biliary Assocoation (E-HPBA)

The post Hirurško lečenje hroničnog pankreatitisa: Savremeni algoritmi i tehnike appeared first on Svet Medicine.