1. Retki funkcionalni PNET: Klinički sindromi

Ovi tumori su retki, ali njihova klinička slika je patognomonična i zahteva brzu reakciju.

Glukagonom (Sindrom dijabetes-dermatitis)

Karakteriše ga nekrolitički migratorni eritem (NME) – specifičan osip koji zahvata trup i ekstremitete, praćen blagim dijabetesom, anemijom i gubitkom težine.

• Dijagnoza: Nivo glukagona u plazmi >500pg/ml.
• Terapija: Analozi somatostatina (Oktreotid) efikasno kontrolišu osip, dok je hirurška resekcija jedini kurativni put.

VIPom (Pankreasna kolera / WDHA sindrom)

Vazoaktivni intestinalni peptid (VIP) izaziva masivne vodenaste prolive, hipokalijemiju i ahlorhidriju (Watery Diarrhea, Hypokalemia, Achlorhydria).

• Hirurška napomena: Oko 90% VIPoma leži u pankreasu, ali u 10% slučajeva moramo tražiti ekstrapankreatično neuralno tkivo (nadbubrežna žlezda).

Somatostatinom

Izuzetno redak tumor koji izaziva “inhibitorni sindrom”: dijabetes, holelitijazu (zbog inhibicije kontrakcije žučne kese) i steatoreju.

2. “Afunkcioni” PNET: Mit o nefunkcionalnosti

Termin “afunkcioni” je u 2026. godini donekle prevaziđen. Ovi tumori često sekretuju peptide poput pankreasnog polipeptida (PP) ili hromogranina A, ali ne izazivaju specifičan hormonalni sindrom.

• Klinička slika: Otkrivaju se kasno, najčešće zbog efekta tumorske mase (bol, ikterus, gubitak težine).
• Maligni potencijal: Smatramo ih malignim po definiciji dok se ne dokaže suprotno, jer su u momentu dijagnoze obično veliki i infiltrativni.

3. Hirurške tehnike: Pristup HPB hirurga

Kao hirurg na Klinici za digestivnu hirurgiju, naglašavam da je intraoperativna ultrasonografija (IOUS) postala neizostavan deo svake eksploracije, omogućavajući nam da detektujemo lezije koje su izmakle CT ili MR skeneru.

Operativni modaliteti:

• Enukleacija: Rezervisana za male, benigne lezije (<2cm) sa jasnom kapsulom, uz striktno očuvanje Wirsungovog kanala.
• Distalna pankreatektomija: Standard za lezije u telu i repu. U 2026. godini, gde god je onkološki opravdano, težimo očuvanju slezine (Spleen-preserving distal pancreatectomy).
• Whipple-ova operacija (Cefalična duodenopankreatektomija): Neophodna za velike tumore glave pankreasa ili procesusa uncinatusa koji se ne mogu bezbedno enukleirati.

4. Transplantacija pankreasa i ostrvaca: Gde smo u 2026?

Transplantacija celog organa ostaje rezervisana prvenstveno za pacijente sa dijabetesom tipa 1 koji su već podvrgnuti transplantaciji bubrega.

• Transplantacija ostrvaca: Manje invazivna metoda (infuzija ostrvaca u venu porte), ali sa varijabilnim dugoročnim uspehom. Fokus istraživanja je na imunoprotekciji ostrvaca kako bi se izbegla doživotna imunosupresija.

Hirurški osvrt i interna personalizacija

U našoj praksi, tretman malignih PNET-a sa metastazama u jetri zahteva agresivan pristup. Čak i ako ne možemo postići R0 resekciju, citoreduktivna hirurgija značajno poboljšava kvalitet života i senzitivnost na somatostatinske analoge.

Takođe, kod pacijenata kod kojih resekcija vodi u postoperativni dijabetes, savremene opcije poput Tirzepatida mogu biti razmatrane za optimizaciju glikemije, dok molekularni inhibitori poput Elraglusiba ostaju naša velika nada u borbi protiv uznapredovalih stadijuma bolesti. Sve ovo se temelji na dubokom razumevanju genetike pankreasa, što nam omogućava da hirurgiju personalizujemo prema svakom pacijentu.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Retki PNET i hirurški principi lečenja: Od funkcionalnih sindroma do radikalnih resekcija appeared first on Svet Medicine.

Patoanatomske karakteristike

Većina insulinoma je malih dimenzija – 90% je ispod 2 cm, a preko 50% ispod 1,5 cm u prečniku. Veći tumori su obično maligni, što se sreće u oko 10% slučajeva. Siguran dokaz maligniteta je prisustvo metastaza u limfnim čvorovima i jetri ili infiltrativni rast u okolno tkivo.

• Lokalizacija: Solitarni su u 80-90% slučajeva, ravnomerno raspoređeni u glavi, telu i repu pankreasa.
• Izgled: Makroskopski su tamne (plavo-ljubičaste) boje, okruglog oblika i čvršće konzistencije od okolnog parenhima.
• Specifičnost: Za razliku od gastrinoma, insulinomi su izuzetno retko ektopično locirani (ispod 1%).

Klinička slika: Whipple-ova trijada

Iako simptomi nisu uvek specifični, Whipple-ova trijada predstavlja zlatni standard za sumnju na insulinom:

1. Hipoglikemijske smetnje u vreme gladi ili nakon fizičkog napora.
2. Glikemija u napadu ispod 45mg% (2.5mmol/l).
3. Povlačenje simptoma odmah nakon davanja glukoze.

Simptomi nastaju usled neuroglikopenije (moždane ćelije su ekstremno osetljive na nedostatak glukoze) i manifestuju se kao konfuzija, gubitak svesti, amnezija ili epileptiformni grčevi. Često se ovi pacijenti, zbog bizarnog ponašanja, pogrešno smeste u psihijatrijske ustanove pre nego što se postavi prava dijagnoza.

Dijagnostika i lokalizacija

Temelj dijagnoze je 72-časovni test gladi. Visok nivo insulina u plazmi uz nisku glikemiju potvrđuje organski hiperinsulinizam (količnik insulin/glikemija >0.4).

Lokalizaciona dijagnostika: Hirurški izazov

Zbog male veličine tumora, lokalizacija je često otežana. Standardne metode (UZ, KT, NMR) otkrivaju do 50% tumora. Ukoliko su nalazi negativni, koriste se:

• Selektivna angiografija sa kalcijumskom stimulacijom.
• Endoskopska ultrasonografija (EUS).
• Transhepatička kateterizacija vena (rezervisana za najteže slučajeve).

Hirurško lečenje: Pristup dr Đorđa Kneževića

Hirurška istraživanja pokazuju da iskusan hirurg, uz pomoć intraoperativne ultrasonografije, može naći tumor u preko 90% slučajeva, čak i kada preoperativna dijagnostika zakaže.

Operativne tehnike

1. Enukleacija: Benigni tumori se odstranjuju pažljivim odvajanjem uz samu kapsulu. Poseban oprez je potreban kod tumora u glavi pankreasa zbog blizine Virsungovog kanala.
2. Distalna pankreatektomija: Primenjuje se kod tumora u telu i repu ako postoji rizik od lezije glavnog kanala.
3. MEN I pacijenti: Zbog multiplih tumora, često je indikovana distalna pankreatektomija uz pažljivu ekploraciju glave pankreasa.
4. Maligni insulinom: Zahteva radikalnije zahvate (kefalična duodenopankreatektomija ili distalna resekcija sa splenektomijom i limfadenektomijom).

Hirurški osvrt: Diferencijalna dijagnoza i rizici

Kao hirurg, naglašavam važnost isključivanja fakticijskog hiperinsulinizma (zloupotreba insulina ili antidijabetika). Takođe, u stanjima kao što je hronični pankreatitis, fibroza može značajno otežati palpaciju malog tumora.

Zanimljivo je uporediti insulinom sa savremenim metaboličkim terapijama koje smo analizirali. Dok insulinom uzrokuje patološki višak insulina, novi lekovi poput Tirzepatida i Semaglutida deluju na “pametan” način, stimulišući insulin samo kada je glukoza povišena, čime se izbegavaju hipoglikemijske krize koje su kod insulinoma dramatične i opasne po život.

Dr Đorđe Knežević

Dr sci med Đorđe Knežević je jedan od vodećih hirurga u oblasti hepato-bilio-pankreatične hirurgije u okviru Prve hirurške klinike, UKC Srbije. Trenutno je načelnik IX odeljenja na Klinici.

Član je sledećih profesionalnih udruženja:

• Jugoslovensko udruženje za endoskopsku hirurgiju (JUEH),
• Hirurška sekcija Srpskog lekarskog društva (SLD),
• Evropski pankreasni klub (EPC-European pancreatic club),
• European Hepato-Pancreato-Biliary Assocoation (E-HPBA)

The post Insulinom: Najčešći endokrini tumor pankreasa appeared first on Svet Medicine.