Rascep u anodermu izaziva spazam unutrašnjeg analnog sfinktera, što rezultira bolom, povećanjem rascepa i smanjenim snabdevanjem anoderma krvlju. Ovaj ciklus bola, spazma i ishemije doprinosi razvoju rane koja slabo zarasta, koja postaje hronična fisura. Ogromna većina analnih fisura se javlja centralno pozadi. Deset do 15% se javlja centralno napred. Manje od 1% fisura se javlja van srednje linije.

Simptomi i nalazi analne fisure

Analna fisura je ekstremno česta. Karakteristični simptomi uključuju kidajući bol pri defekaciji i hematokeziju (koja se obično opisuje kao krv na toalet-papiru). Pacijenti se takođe mogu žaliti na osećaj intenzivnog i bolnog analnog spazma koji traje po nekoliko sati nakon pasaže stolice. Na fizikalom pregledu, fisura se često može videti u anodermu nežnim razdvajanjem gluteusa. Pacijenti su često suviše osetljivi da bi tolerisali digitalni rektalni pregled, anoskopiju ili proktoskopiju.

Akutna fisura je površni rascep distalnog anoderma i gotovo uvek zarasta uz medicinsko zbrinjavanje. Hronične fisure razvijaju ulceraciju i bedemaste ivice, sa vidljivim belim vlaknima unutrašnjeg analnog sfinktera u dnu ulkusa. Često postoji udruženi spoljni kožni privezak i/ili unutrašnja hipertrofirana analna papila. Ove fisure su veći izazov za lečenje i mogu da zahtevaju hirurški zahvat.

Bočna lokalizacija hronične analne fisure može da bude znak postojanja oboljenja kao što je Kronova bolest, virus humane imunodeficijencije, sifilis, tuberkuloza ili leukemija. Ako je dijagnoza nesigurna ili postoji sumnja na drugi uzrok perianalnog bola, kao što je apsces ili fistula, može biti neophodan pregled pod anestezijom.

Lečenje analne fisure

Lečenje je usredsređeno na prekidanje ciklusa bola, spazma i ishemije, koji se smatra odgovornim za razvoj fisure anusa. Lečenje prve linije radi smanjenja na minimum traume anusa obuhvata zapreminske agense, omekšivače stolice i mlake sedeće kupke. Dodatak 2% lidokaina u gelu ili drugih analgetičkih kremova može da obezbedi dodatno olakšanje simptoma. Nitroglicerin mast (0,2%) je korišćena lokalno radi poboljšanja protoka krvi, ali često izaziva jake glavobolje. Oralni i lokalni diltiazem je takođe korišćen u lečenju fisura i moguće je da ima manje neželjenih efekata od lokalnih nitrata. Noviji agensi, kao što je arginin (donor azot-oksida) i lokalni betanehol (muskarinski agonista) su takođe korišćeni u lečenju fisura, ali će zaceliti samo oko 50 do 60% hroničnih fisura.

Botulinum toksin izaziva privremenu paralizu mišića sprečavajući oslobađanje acetil-holina sa presinaptičkih nervnih terminala. Injekcija botulinum toksina je predložena kao alternativa hirurškoj sfinkterektomiji kod hroničnih fisura. Mada postoji ograničeno iskustvo sa ovim pristupom, čini se da su rezultati superiorni drugim medicinskim terapijama, a komplikacije kao što je inkontinencija su retke. Međutim, zarastanje je sporije nego nakon sfinkterektomije, a rekurencija može biti češća.

Hirurško lečenje je tradicionalno preporučivano kod hroničnih fisura kod kojih nije uspelo medicinsko lečenje, a lateralna unutrašnja sfinkterektomija je procedura izbora za većinu hirurga. Cilj ove procedure je smanjenje spazma unutrašnjeg sfinktera isecanjem dela mišića. Približno 30% vlakana unutrašnjeg sfinktera se iseca lateralno, koristeći bilo otvorenu ili zatvorenu tehniku. Izlečenje se postiže kod više od 95% pacijenata koristeći ovu tehniku, a većina pacijenata doživljava trenutno olakšanje bola. Rekurencija se javlja kod manje od 10% pacijenata, a rizik inkontinencije (obično gasova) se kreće od 5 do 15%.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

The post Analna fisura (fissura ani) appeared first on Svet Medicine.

Dok krvarenja iz gornjeg trakta često izazivaju melenu (crnu stolicu), krvarenja iz donjih partija se najčešće manifestuju pojavom sveže, vidljive krvi. U hirurškoj i gastroenterološkoj praksi, precizna analiza izgleda stolice i načina krvarenja predstavlja prvi i najvažniji korak u postavljanju tačne dijagnoze.

Etiologija: Najčešći uzroci krvarenja

Uzroci krvarenja se drastično razlikuju u zavisnosti od starosti pacijenta i anatomske lokalizacije. Kao najčešće izvore u kliničkoj praksi izdvajamo:

1. Anorektalne bolesti (Hemoroidi i analne fisure): Apsolutno najčešći uzrok krvarenja, naročito kod mlađih osoba i pacijenata sa hroničnim zatvorom (opstipacijom).
2. Divertikuloza kolona: Vodeći uzrok masivnog, bezbolnog krvarenja kod starijih pacijenata.
3. Maligni i benigni tumori: Karcinom debelog creva i adenomatozni polipi.
4. Zapaljenske bolesti creva (IBD): Ulcerozni kolitis i Kronova bolest.
5. Vaskularne anomalije: Angiodisplazije (prošireni krvni sudovi u zidu creva).

Klinička slika: Šta nam govori izgled krvi?

Kao hirurg, pacijentima uvek naglašavam da nije svako krvarenje isto. Boja krvi, njena povezanost sa stolicom i prisustvo drugih simptoma su putokazi koji nas usmeravaju ka tačnom uzroku.

Manifestacije krvarenja delimo u sledeće kategorije:

1. Boja krvi (Hematohezija vs. Melena)

• Svetla, crvena krv (Hematohezija): Jasan znak da je izvor krvarenja blizu analnog otvora (leva polovina debelog creva, rektum ili anus). Krv nije imala vremena da se razgradi u crevima.
• Tamno crvena ili bordo krv: Potiče iz viših partija – tankog creva ili desne polovine debelog creva. Vreme prolaska (tranzita) kroz creva je bilo dovoljno dugo da krv delimično promeni boju.

2. Odnos krvi i stolice (Diferencijalna dijagnoza)

Način na koji se krv pojavljuje u odnosu na samu defekaciju (pražnjenje) je klinički najznačajniji podatak:

• Krvarenje u kapima ili mlazu NAKON stolice: Ovo je klasičan znak za hemoroide. Krv je svetlo crvena, ostaje na toalet papiru ili prska po WC šolji. Ukoliko je krvarenje praćeno oštrim, razdirućim bolom tokom same defekacije, najverovatnije se radi o analnoj fisuri (rascepu sluzokože analnog kanala).
• Krv koja se nalazi na samoj površini stolice (u vidu končića ili pruga): Ukazuje na to da krv ističe iz rektuma, pri čemu formirana stolica prolazi pored izvora krvarenja i “grebe” ga (često kod polipa u rektumu).
• Krv koja prethodi stolici ili je potpuno pomešana sa njom: Alarmantan znak koji zahteva hitnu evaluaciju. Krv se nakupila u lumenu creva iznad stolice, što budi sumnju na prisustvo tumora (karcinoma) debelog creva.
• Prisustvo sluzi pomešane sa krvlju i tečnom stolicom: Patognomoničan znak za upalne procese sluznice debelog creva, pre svega zaulcerozni kolitis ili teške crevne infekcije.

Dijagnostički pristup (Rektoragija)

Rektoragija (izbacivanje sveže krvi kroz rektum) nikada ne sme biti ignorisana niti automatski pripisana “običnim hemoroidima” bez adekvatnog pregleda. Zlatno pravilo HPB i kolorektalne hirurgije glasi: Svako krvarenje iz debelog creva kod osobe starije od 50 godina smatra se simptomom karcinoma dok se ne dokaže suprotno.

Dijagnostički algoritam obuhvata:

1. Digitorektalni pregled (DRP): Osnovni i obavezni hirurški pregled kojim se palpiraju promene u donjem delu rektuma i analnom kanalu.
2. Kolonoskopija: Zlatni standard. Omogućava vizuelizaciju celokupnog debelog creva, uzimanje biopsije i, u mnogim slučajevima, momentalno endoskopsko zaustavljanje krvarenja (termokoagulacijom ili postavljanjem klipseva).
3. Angiografija: Koristi se kod masivnih, po život opasnih krvarenja (npr. iz divertikuluma) gde kolonoskopija nije izvodljiva zbog obilne količine krvi u lumenu.

Pravovremena dijagnostika ne samo da rešava problem krvarenja, već predstavlja i ključni korak u ranom otkrivanju i uspešnom hirurškom lečenju kolorektalnog karcinoma.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Krvarenje iz donjih partija gastrointestinalnog trakta: Uzroci, rektoragija i dijagnostika appeared first on Svet Medicine.