Ključni patofiziološki mehanizam peritonitisa je narušavanje motorne aktivnosti creva, što vodi u paralitički ileus. Distenzija creva gasom i tečnošću onemogućava resorpciju neverovatnih 7 do 8 litara tečnosti koja se dnevno sekretuje u digestivni trakt. Ovaj gubitak tečnosti u tzv. “treći prostor” (lumen creva i peritonealnu duplju) uzrokuje tešku hipovolemiju, što direktno kompromituje funkciju srca i bubrega.

Etiologija: Zašto nastaje zapaljenje?

Peritonitis može biti izazvan prodorom bakterija ili hemijskih agenasa u sterilnu peritonealnu šupljinu. Najčešći putevi infekcije su:

1. Perforacija šupljih organa: Izlivanje bakterija iz creva (dominantno E. coli) nakon pucanja slepog creva (apendicitis), upale divertikuluma (divertikulitis) ili rupture gangrenozne žučne kese.
2. Hemijski peritonitis: Prodor agresivnih digestivnih tečnosti, kao što su želudačna kiselina (perforacija ulkusa), žuč (ruptura žučnih puteva) ili pankreasni enzimi (nekrotizirajući pankreatitis). Iako je inicijalno sterilan, hemijski peritonitis u roku od nekoliko sati postaje bakterijski.
3. Trauma: Prodorne rane abdomena ili tupe povrede sa rupturom organa.
4. Sistemski i onkološki uzroci: Komplikacije ulceroznog kolitisa, karcinoma digestivnog trakta ili perforacija u sklopu teških sistemskih oboljenja.

Klinička slika i fizikalni nalaz

Dijagnoza peritonitisa je primarno klinička. Kao hirurzi, oslanjamo se na specifičan sled simptoma i znakova:

• Bol i trbušni “defans”: Bol je inicijalno lokalizovan, ali brzo postaje difuzan. Glavni znak je rigiditet prednjeg trbušnog zida (mišićni defans) – trbuh je “tvrda kao daska” usled refleksnog grča muskulature.
• Meteorizam i “mrtva tišina”: Crevna peristaltika potpuno prestaje. Auskultacijom abdomena vlada potpuna tišina, dok se perkusijom dobija timpanizam zbog distenzije creva.
• Sistemski znaci: Povišena telesna temperatura, tahikardija (ubrzan rad srca), oligurija (smanjeno mokrenje) i izrazita leukocitoza (često preko 20.000), što ukazuje na tešku sistemsku inflamaciju.

Dijagnostički protokoli

Pored kliničkog pregleda, dijagnozu potvrđujemo dopunskim metodama:

• Nativni snimak abdomena: Registruje se dilatacija crevnih vijuga sa hidroaeričnim nivoima i prisustvo slobodnog vazduha pod dijafragmom (pneumoperitoneum) u slučaju perforacije šupljeg organa.
• Paracenteza i punkcija: Dijagnostička metoda kojom određujemo prirodu eksudata i identifikujemo uzročnika (ključno za razlikovanje hirurškog od spontanog bakterijskog peritonitisa).
• Diferencijalna dijagnoza: Važno je isključiti stanja koja mogu simulirati peritonitis, kao što je akutna porfirija.

Savremeni terapijski pristup

Lečenje peritonitisa je agresivno i podrazumeva istovremenu pripremu bolesnika i operaciju.

1. Reanimacija i konzervativna potpora

Pre uvođenja u operacionu salu, neophodna je intenzivna rehidratacija kristaloidnim infuzionim rastvorima kako bi se korigovao elektrolitni disbalans i popravio cirkulatorni volumen. Odmah se započinje empirijska primena antibiotika širokog spektra.

2. Hirurško lečenje (Lavaža i drenaža)

U abdominalnoj hirurgiji važi pravilo: operacija je lek za peritonitis. Hirurška eksploracija podrazumeva:

• Pronaći i odstraniti uzročnika (resekcija perforiranog creva, holecistektomija, zatvaranje perforacije ulkusa).
• Obilna peritonealna lavaža (ispiranje) trbušne duplje velikim količinama toplog fiziološkog rastvora.
• Postavljanje adekvatnih drenova radi evakuacije preostalog sadržaja.

Ključni izuzetak: Spontani bakterijski peritonitis (SBP), koji se javlja kod pacijenata sa cirozom jetre i ascitesom, ne leči se hirurški, već isključivo visokim dozama antibiotika. Hirurška intervencija kod ovih bolesnika može biti fatalna.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Peritonitis (Upala trbušne maramice): Klinički izazov i hirurška hitnost appeared first on Svet Medicine.

U hirurškoj praksi ovo stanje tretiramo kao “infarkt creva”. S obzirom na to da su creva izuzetno osetljiva na nedostatak krvi, proces od ishemije do potpune nekroze (izumiranja) zida creva odvija se veoma brzo.

Etiologija i patogeneza

Akutna mezenterijalna ishemija se na osnovu uzroka deli u tri glavne kategorije, što direktno diktira hirurški pristup:

1. Arterijska okluzija (50% slučajeva): Najčešće je u pitanju embolus koji potiče iz srca (kod pacijenata sa apsolutnom aritmijom – AFib) ili akutna tromboza na bazi već postojeće ateroskleroze gornje mezenterične arterije (arteria mesenterica superior).
2. Neokluzivna mezenterijalna ishemija (40% slučajeva): Nastaje usled teškog pada splanhničkog protoka, najčešće kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, u šoku ili na terapiji digitalisom i vazopresorima koji izazivaju spazam malih krvnih sudova creva.
3. Venska tromboza (10% slučajeva): Tromboza gornje mezenterijalne vene. Češće se javlja kod mlađih osoba sa poremećajima koagulacije (trombofilije), upalnim bolestima creva ili portalnom hipertenzijom.

Klinička slika: Paradoks fizikalnog nalaza

Glavna karakteristika mezenterijalne tromboze je bol koji je u potpunom neskladu sa fizikalnim nalazom.

• Iznenadni, nepodnošljiv bol: Pacijent opisuje najjači bol u životu (abdominalna kolika), obično oko pupka.
• Minimalna osetljivost na palpaciju: U ranoj fazi, dok je bol na vrhuncu, trbuh je često mekan i bez defansa. Ovo je opasna zamka za lekare koji mogu pomisliti da stanje nije ozbiljno.
• Krvavo-sluzave dijareje: Javljaju se u kasnijoj fazi kao znak odlubljivanja sluznice creva.
• Šok i defans: Kada nastupi nekroza i perforacija creva, razvija se klasična slika peritonitisa sa drvenasto tvrdim trbuhom i kolapsom cirkulacije.

Dijagnostički izazovi

Dijagnoza se postavlja na osnovu visoke kliničke sumnje, naročito kod starijih pacijenata sa srčanim oboljenjima.

• CT angiografija: Danas je zlatni standard. Omogućava vizuelizaciju krvnih sudova i detekciju mesta začepljenja, kao i procenu vitalnosti crevnih vijuga.
• Laboratorija: Izrazita leukocitoza i metabolička acidoza sa povišenim laktatima su kasni znaci koji ukazuju na već nastalu nekrozu.
• Ultrasonografija: Može pomoći u detekciji tromboze u venskom sistemu ili glavnim arterijskim stablima, ali je ograničena gasovima u crevima.

Hirurško lečenje i revaskularizacija

Lečenje je isključivo hitno hirurško i odvija se u dva pravca:

1. Restauracija protoka (Revaskularizacija): Ukoliko je moguće, vrši se embolektomija ili bajpas procedure kako bi se vratio protok krvi u ishemične vijuge creva.
2. Resekcija nekrotičnog creva: Sav onaj deo creva koji je već izumro (gangrena) mora se odstraniti. U HPB hirurgiji često praktikujemo “second look” operaciju (ponovno otvaranje trbuha nakon 24 sata) kako bismo proverili vitalnost preostalih delova creva.

Pored operacije, obavezna je agresivna rehidratacija, nadoknada elektrolita, primena antibiotika širokog spektra i antikoagulantna terapija (Heparin).

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Mezenterijalna tromboza i ishemija creva: Uzroci, simptomi i hitno lečenje appeared first on Svet Medicine.