Limfni sistem se sastoji od limfnih sudova koji se granaju po telu uz arterije i vene kao i limfnih žlezda i limfnih čvorova uz limfne sudove. Limfoidno tkivo se sastoji od nekoliko tipova sistemskih ćelija koje pomažu telu da se bori protiv infekcije. Većina ćelija u limfoidnom tkivu se zovu limfociti (tip belih krvnih ćelija) sa dva glavna podtipa limfocita, B i T limfociti. Različiti tipovi limfoma nastaju od obe vrste limfocita, ali folikularni limfom nastaje iz B limfocita. Maligna ćelija u limfomu raste u grupi i formira čvorove. Neki organi su deo limfatičnog sistema i delimično su izgradjeni iz limfnog tkiva kao što su slezina, timus, krajnici… Limfni sistem filtrira krv, limfa (tečnost koja protiče kroz limfne sudove) odvodi tečnost iz tkiva nazad u krtvotok i bori se protiv infekcija. Kako se limfno tkivo nalazi svuda u telu, folikularni limfom može nastati bilo gde u telu. Koštana srž može biti naseljenja limfocitima koji ne vrše svoju adekvatnu funkciju. S obzirom na to da koštana srž produkuje trombocite koji su značajni za zaustavljanje krvarenja i crvena krvna zrnca koja dostavljaju kiseonik do svih ćelija u telu, višak nagomilanih limfocita ometa normalnu produkciju crvenih krvnih zrnaca i trombocita. Folikularni limfom se uglavnom odlikuje sporim rastom. 

U poređenju sa karcinomom dojke kod žena ili prostate kod muškaraca, NHL nisu česti. Ali, ipak oni su na šestom mestu najčešćih maligniteta u Evropi. Broje oko 3% svih maligniteta i folikularni limfom predstavlja oko 25% svih NHL. U zapadnoj Evropi folikularni limfom je drugi po učestalosti od svih podtipova limfoma. Broj bolesnika sa dijagnostikovanim folikularnim lifomom svake godine raste od 2-3 slučaja na 100.000 stanovnika u 1990-tim godinama, na 5-7 slučajeva na 100.000 ljudi sada. Uopšteno, rizik za dobijanje NHL raste sa godinama starosti. Broj obolelih starijih od 65 godine 5-7 puta je veći.

Dijagnoza:

• uobičajeni simptomi folikularnog limfoma su bezbolno uvećavanje limfnih čvorova, povišena telesna temperature bez vidljivog uzroka, pojačano noćno znojenje, umor, infekcije i krvarenje. Nekada na dijagnozi ne postoje nabrojani simptomi već samo postoje nalazi laboratorijskih testova i raznih snimanja;
• broj crvenih krvnih ćelija, belih krvnih ćelija i krvnih pločica može biti manji nego normalno i bele krvne ćelije mogu izgledati veće;
• dijagnoza se potvrđuje jedino biopsijom limfnog čvora (uzrokom dela tkiva koji se analizira u laboratoriji).

Lečenje u skladu sa proširenošću bolesti (klasifikovane u stadijume):

• stadijum I i II folikularnog limfoma uključuju zahvatanje jedne ili dve grupe limfnih čvorova koji su lokalizovani sa iste strane dijafragme;
  • kada su lezije manje od 7,5cm u prečniku, radioterapija je obično dovoljna za izlečenje;
  • često praćenje pacijenta kroz režim „praćenje i čekanje“ je moguće umesto aktivnog lečenja,
  • u svim drugim slučajevima, lečenje hemioterapijom i rutiksimabom se preporučuje;
• stadijum III folikularnog limfoma podrazumeva zahvatanje limfnih čvorova sa obe strane dijafragme ili širenje na susedne organe.
• Stadijum IV folikularnog limfoma podrazumeva raširenost bolesti i u koštanu srž ili druge organe. Kod ovih stadijuma, „indukciono“ lečenje ima za cilj da smanji veličinu tumora a zatim sledi „konsolidaciona“ terapija za povećenje mogućnosti izlečenja;
  • „indukciono“ – početno lečenje se sastoji od intenzivne hemoterapije sa rituksimabom. U nekim slučajevima, početno lečenje može biti manje ili više intenzivno zavisno od karakteristika bolesti;
  • konsolidaciono lečenje počinje nakon završetka indukcionog lečenja i satsoji se od primene rituksimaba tokom 2 godine;
• relaps bolesti podrazumeva da nakon početne eliminacije ili kontrole tumora bolest postaje ponovno aktivna. Zavisno od vremena koje je prošlo između završetka lečenja i relapsa i od vrste prethodno primenjenog lečenja postoje razne opcije ponovnog lečenja. One uključuju hemioterapiju, rituksimab, radioimunoterapiju i transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze.

Praćenje:

• konsultacije su planirane redovno sa svrhom ili pronalaženja znakova relapsa, kao i transformacije u agresivniju formu, ili novog maligniteta što je ranije moguće. Ove konsultacije su najčešće u prvih pet godina lečenja;
• tokom ovog perioda, rade se testovi krvi radi otkrivanja mogućih odstupanja;
• doktori takođe oprezno prate i moguće nezeljene efekte primenjenog lečenja.

ŠTA UZROKUJE FOLIKULARNI LIMFOM?

Do danas, uzrok folikularnog limfoma nije pronadjen. Otkriveni su neki faktori rizika. Faktori rizika povećavaju rizik da bolest nastane, ali nisu ni neophodni ni dovoljni da uzrokuju malignitet. Faktor rizika nije sam po sebi uzrok bolesti. Neki ljudi sa ovim faktorima rizika nikada ne razviju folikularni limfom, a neki ljudi koji nemaju ni jedan od njih razviju folikularni limfom. Način života, uticaj okoline i prethodno medicinsko stanje se povezuju sa pojavom folikularnog limfoma, ali njihov uticaj još nije razjašnjen.

Faktori načina života:

• Ishrana: veza između folikularnog limfoma i konzumiranja mesa i mleka je nađena, kao i nitrata i nitrita koji su često zastupljeni u našoj ishrani. Njihov izvor predstavljaju suhomesnati proizvodi, konzervirana hrana, a prirodni su sastojak u nekom voću. Nađeno je da konzumiranje između ostalog polinezasićenih masnih kiselina, vitamina D, voća i povrća deluje protektivno. Veza sa gojaznošću nije potpuno razjašnjena.
• Alkohol: konzumacija alkohola povezano je sa nastankom maligniteta u ljudskoj populaciji. Nadjeno je da je konzumacija vina povezano sa rizikom pojave folikularnog limfoma, posebno kod ljudi koji počinju konzumacija pre 20. godine života ili ako je konzumacija alkohola iznad 19 grama dnevno (čaša vina sadrži oko 14 grama alkohola).
• Pušenje: pušači imaju viši rizik od razvoja folikularnog limfoma prema rezultatima studije koja je poredila bivše pušače. Teški pušači su takođe u velikom riziku.

Faktori okoline:

• Pesticidi navodno uzrokuju specifične genske mutacije koje imaju ulogu u razvoju folikularnog limfoma. Ipak specifične mutacije su nađene i u zdravih osoba kod koji se nikada ne razvije folikularni limfom.
• Boje za kosu su povezane sa folikularnim limfomom u nekih studijama.
• Druge hemikalije kao rastvarači, na bazi benzena treba da se potvrde kao rizikofaktori. Njihova povezanost je već uočena u nekih studijama.
• Umerena izloženost sunčanim zracima sa druge strane povezana je sa smanjenim rizikom od bolesti.

Druga medicinska stanja:

• Stanja sa smanjenim imunitetom su takođe povezana sa razvojem folikularnog limfoma kao što su HIV/AIDS, autoimune bolesti i neki lekovi.

DIJAGNOSTIKA FOLIKULARNOG LIMFOMA

Pacijenti se mogu dijagnostikovati na osnovu njihovih simptoma ili ponekad kod pacijenata bez simptoma kod kojih postoje pozitivni rezultati snimanja i laboratoprijskih testova. Simptomi i znaci folikularnog limfoma uključuju:

1. Bezbolno uvećani limfni čvorovi na vratu, ispod pazuha i/ili u preponama. Ako se folikularni limfom razvije u dubokim limfnim čvorovima, može da se desi da pritisne neke od važnih organa i da uzrokuje neke simptome. Između ostalog, to uključuje nadražajni kašalj, probleme sa disanjem, bolove u grudima, stomaku ili leđima u zavisnosti od zahvaćenosti organa.
2. Povišena temperatura bez poznatog uzroka.
3. Pojačano noćno znojenje.
4. Nevoljni ili nenamerni gubitak u telesnoj težini.
5. Umor. Umor je uobičajeni simptom anemije. Pacijenti koji su fizički aktivni mogu da primete umor tek kada dođe do razvoja teške anemije.
6. Infekcija. Zbog zamene značajnog dela imunog sistema koji štiti od infekcija i od maligniteta, bolesnici mogu da imaju česte infekcije ili infekcije koje se teško leče.
7. Krvarenje. Retko je nizak broj trombocita uzrokovan zamenom normalne koštane srži sa malignim ćelijama i uzrokuje laku pojavu modrica, krvarenje iz nosa ili desni i pojavu crvenih tačkica na koži potkolenica i članaka.

(Simptomi od 2-4 se uobičajeno nazivaju B simptomi, koji se uzimaju u obzir kada se određuje stadijum bolesti)

Bolesnici sa gore pomenutim simptomima treba da imaju kompletnu krvnu sliku kojima se odredjuje broj sve tri vrste ćelija koje se proizvode u koštanoj srži: 1) belih krvnih zrnaca; 2) crvenih krvnih zrnaca i 3) krvnih pločica (trombociti). Povremeno se kompletna krvna slika radi zbog nekih drugih razloga da se vidi da li ima mogućnosti da se dijagnostikuje limfom na osnovu laboratorijskih testova. Pored nalaza niskog broja crvenih krvnih zrnaca i krvnih pločica, mogu se u krvi se naći neuobičajene ćelije kao deo belih krvnih zrnaca. Neuobičajena bela krvna zrnca koja se u krvi ubrzano umnožavaju veća su od zrelih belih krvnih zrnca koja se nalaze u krvi. 

Ako se sumnja na dijagnozu folikularnog limfoma na osnovu simptoma i broja belih krvnih zrnaca, radi se biopsija limfnog čvora. Tačna dijagnoza folikularnog limfoma može biti bazirana jedino na biopsiji limfnog čvora. To uključuje vađenje limfnog čvora kod bolesnika u anesteziji (eksiziona biopsija). Otklonjeno limfno tkivo se pregleda u laboratoriji. To se naziva patohistološkim pregledom i uglavnom se sastoji od vizuelnog pregleda tkiva pod mikroskopom gde se traže ćelije limfoma. Suprotno, otklanjanje dela limfnog nodusa sa širokom iglom („core“ biopsija) treba da se sprovede samo kod pacijenata kod kojih ne može lako da se pristupi limfnom čvoru zbog pozicije u telu.

Bitno je zapaziti, rezultati biopsije nisu sasvim jasni dok se ne pregleda celo limfno tkivo, jer se limfomske ćelije mogu razlikovati u različitim delovima limfnog čvora (pojava poznata kao heterogenost tumora). Otklanjanje tkiva ili tečnosti uz upotrebu tanke igle („fine needle biopsy“) ne preporučuje se za dijagnostiku limfoma.

Svetska zdravstvena organizacija (SZO) klasifikuje limfome u gradus 1, 2, 3A ili 3B. Ovaj gradus zavisi od broja limfomskih ćelija (nazvanih blasti) koje se vide pod mikroskopom. Gradus 3B ima najveći broj blasta i smatra se agresivnijim stadijumom. Stoga, gradus 3B treba lečiti drugačije od drugih tipova limfoma. Kad je to moguće, dodatni bioptirani materijal treba zamrznuti; ovo omogućava dodatno testiranje koje može biti sprovedeno u budućnosti ukoliko je potrebno.

ŠTA JE VAŽNO ZNATI DA BI SE ODREDILA OPTIMALNA TERAPIJA?

Doktorima će biti potrebne razne informacije kako bi doneli odluku koja bi opcija lečenja bila najbolja.

Relevantne informacije o pacijentu

• opšte stanje;
• lična anamneza;
• prethodna maligna bolest u porodici;
• rezultati kliničkih ispitivanja. Doktori će tražiti uvećane limfne žlezde i organe, kao i izgled kože i sluzokoža, naročito usne duplje. Fizikalni pregled bi trebalo da bude detaljan;
• rezultati snimanja tela, kao što je kompjuterizovana tomografija (CT), uključujući vrat, grudni koš, abdomen i malu karlicu. Ova ispitivanja utvrđuju lokalizaciju i proširenost limfoma. Skeniranje je neophodno za određivanje raširenosti bolesti u jedan od 4 stadijuma bazirana na raširenosti bolesti. Pozitronska emisiona tomografija (PET) može biti poželjan za potvrdu lokalizovane forme bolesti (stadijum II). PET rezultati omogućavaju doktorima da vide lokalizaciju malignih ćelija jer se glukoza obeležena radioobeleživačem koncentriše u malignim ćelijama i može se videti na PET snimku;
• potrebni su kompletna krvna slika, rutinske biohemijske analize uključujući laktat dehidrgenazu (LDH) i mokraćnu kiselinu, skrinig test na humani virus imunodeficijencije (HIV) i hepatitis B i C. Ovi testovi su jako značajni za odluku o najboljoj terapiji. Ako se ispostavi da je neki od ovih testova pozitivan preporučuje se specifična terapija ovih stanja;
• biopsija koštane srži je procedura kojom se uzima uzorak koštane srži iz karlične kosti da bi se utvrdilo da li je zahvaćena i koštana srž. Nakon postavljanja dijagnoze bolesti, biopsija koštane srži mora da se uradi da bi se odredio stadijum bolesti. Ova procedura radi se u lokalnoj anesteziji;
• kao dodatak kliničkim ispitivanjima i druga mogu biti sprovedena zbog procene rizika od komplikacija tokom lečenja. Na primer, da bi se procenila srčana funkcija, preporučuje se da se uradi ehokardiografija (ultrazvuk srca);
• ukoliko postoje jake glavobolje, problemi sa vidom, senzacijama ili poremećajem mišićne funkcije, ispitivanje cerebrospinalne tečnosti (tečnosti koja okružuje mozak i kičmenu moždinu) može bti neophodno. Ta procedura se sprovodi lumbalnom punkcijom pomoću spinalne igle koja je plasira u spinalni kanal. Posle anestezije koja se daje radi lokalne utrnulosti uvodi se igla radi dobijanja male količine tečnosti koja se šalje na pregled patologu radi pregleda pod mikroskopom. CT snimak ili pregled nuklernom magnetnom rezonancijom (NMR) glave može biti neophodna ako se lumbalnom punkcijom ne identifikuju maligne ćelije. CT snimak ili MR mogu da pokažu prisustvo limfoma u mozgu koje zahteva dodatnu specifičnu terapiju na toj lokalizaciji.

Relevantne informacije o raširenosti bolesti

• Određivanje stadijuma bolesti (stažiranje)

Nakon postavljanja dijagnoze folikularnog limfoma treba uraditi test koji otkriva raširenost limfomskih ćelija unutar limfnog sistema ili u druge delove tela. Stažiranje je proces kojim se odredjuje da li se tumor raširio i, ako jeste, u kojoj meri. To je jako važno znati da bi se odredio stadijum bolesti i plan lečenja. Sistem za stažiranje koji se koristi za opisivanje raširenosti folikularnog limfoma naziva se Ann Arbor Staging System. Koriste se rimski brojevi (I-IV) za razlikovanje stadijuma.

Stažiranje folikularnog limfoma zavisi i od prisustva ili odsustva drugih nalaza i/ili simptoma bolesti:

• Limfom koji zahvata organe ili tkiva van limfnog sistema ima dodatak „E“ za ektranodalnu (van limfnog čvora) lokalizaciju koja se dodaje u nomenklaturi;
• ako je nodalna masa najmanje 7,5cm u prečniku onda se smatra da je bolest „voluminozna“;
• ako zahvata slezinu dodaje se „S“;
• ako bolesnik ima povišenu temperaturu, noćno znojenje ili nenamerni gubitak u telesnoj težini dodaje se oznaka „B“ Ako ovi simptomi nisu prisutni dodaje se oznaka „A“.

• Gradus (prema klasifikaciji SZO) i druge histopatološke karakteristike 
Gradiranje, kao što je to prethodno objašnjeno može biti 1, 2, 3A ili 3B koji odražava broj limfomskih ćelija ili blasta pod mikroskopom koriteći najveće uvećanje. Gradus 3B je najviši i podrazumeva agresivan limfom.

• Prognoza i klasifikacija rizika
Specifični prognozni indeks za folikularni limfom (FLIPI) treba da se odredi radi prognoze. FLIPI omogućeva određivanje rizika od progresije bolesti nakon lečenja i adaptacije lečenja i praćenja shodno tome. Parametri koji se koriste u originalnom verziji FLIPI 1 su više od 4 zahvaćena regiona žlezda, starost preko 60g, povišen LDH, stadijum III ili IV i nivo hemoglobina <12g/dl. Svaka od navedenih stavki se označava jednim poenom, a zbir poena (indeks) može biti od 0 do 5. Ako je indeks 0-1 smatra se niskim, 2 poena srednjim i 3-5 visokim rizikom.

Pedijatrijski folikularni limfom je varijanta originalno opisana kod dece, ali ipak postoji i kod odraslih. Karakteriše se lokalizovanom, ali agresivnijom bolešću i nekim specifičnim molekularnim karakteristikama. Međutim, pedijatrijski folikularni limfom pokazuje mnogo blaži klinički tok i treba ga lečiti samo lokalnom terapijom.

KOJE SU TERAPIJSKE OPCIJE?

Lečenje treba sprovoditi samo u centrima za lečenje limfoma koji nude multidisciplinarni pristup. Takođe, savetuje se učešće u kliničkim studijama u zavisnosti od Vaše situacije.

Lečenje folikularnog limfoma se sprovodi na individualnom nivou koji se bazira na stadijumu bolesti i karakteristikama bolesnika, uključujući starost i pridružene bolesti koje bolesnik može da ima, kao što su dijabetes, koronarna bolest ili hronična opstruktivna bolest pluća. Iako sve ove stavke važe i za solidne tumore hirurgija u ovom slučaju ne igra glavnu ulogu u lečenju folikularnog limfoma, jer priroda limfnog sistema limfoma nije uvek ograničena na određeni deo tela.

Lečenjem se može kontrolisati ili izlečiti bolest. Takođe, povećava se kvalitet života kontrolisanjem simptoma bolesti. Cilj lečenja folikularnog limfoma je primena jedne ili više strategija, uključujući ubijanje limfomskih ćelija, lečenje simptoma uzrokovanih limfomom kao što su bol, temperatura, drhtavica ili noćno znojenje, i/ili održavanje kontrole bolesti raznim terapijskim opcijama.

Uopšteno, nekoliko pristupa se razmatra kada se donosi odluka o lečenju folikularnog limfoma. To uključuje pristup opreznog praćenja (engl. „watchful waiting“), radioterapiju, hemioterapiju i ciljana terapija sa monoklonskim antitelima. Osim pristupa praćenjem, ove terapije su uglavnom kombinacija raznih pristupa. Oprezno praćenje bolesnika (engl. „watchful waiting“) je termin koji se koristi i podrazumeva česte kontrole bolesnika i stanja bez davanja specifične terapije dok se simptomi ne pojave ili stanje ne izmeni. Ovaj pristup je preporučljiv kada postoji mala tumorska masa folikularnog limfoma i u nekim slučajevima je primećena delimična spontana regresija. Međutim, neki radovi ukazuju na to da normalne T ćelije mogu da imaju spodobnost da kontrolišu limfom kod nekih individua. Neki pacijenti mogu da se prate i do 10 godina pre nego što se kod njih primeni lečenje. Tokom tog perioda oni se pomno prate iako se kod njih ne primenjuju ni lekovi niti zračna terapija.

Zračna terapija je lečenje koje koristi visoku energiju X zraka ili druge vrste zračenja u svrhu ubijanja malignih ćelija i zaustavljanja njihovog rasta. Spoljna radioterapija koristi mašine koje usmeravaju zračenje od spolja ka metama u telu koje su zahvaćene bolešću. 

Hemioterapija je lečenje usmereno protiv malignih ćelija i koristi lekove koji zaustavljaju rast malignih ćelija ili njihovu smrt tako što spečavaju njihovo deljenje. Kada se hemioterapija uzme ili putem tableta ili venskih injekcija lekovi ulaze u krvotok i stižu do malignih ćelija u telu (to se naziva sistemska hemioterapija). Retko je folikularni limfom raširen u mozak i zahteva davanje hemioterapije u cerebrospinalnu tečnost radi ubijanja malignih ćelija u mozgu ili kičmenoj moždini. Način na koji će biti davana hemioterapija zavisi od stadijuma bolesti. Kombinacija hemioterapije obezbeđuje primenu dva ili više leka. Steroidi mogu da se dodaju da bi ubili kancerske ćelije.

Imunoterapija je vrsta lečenja koja ili pomaže imunom sistemu ili koristi lekove koji se nazivaju monoklonska antitela koja napadaju ciljane specifične mete na površini limfocita (ćelije od kojih nastaje limfom). Monoklonsko antitelo rituksimab se koristi za lečenje folikularnog limfoma i daje se putem venske infuzije.

Radioimunoterapija je vrsta lečenja kada se radioaktivna supstanca vezuje za monoklonsko antitelo. Kada monoklonsko antitelo dođe do ćelije mete radioaktivni izvor deluje u limfomskoj ćeliji i potencijalno u njenoj okolini. Ovo lečenje je poznato pod nazivom itrijum 90-ibritumomab tiuksetan.

Transplantacija koštane srži ili sa bolesnikovim matičnim ćelijama ili donorskim matičnim ćelijama može biti deo lečenja limfoma. Pre sprovođenja transplantacije koštane srži zračenje i hemioterapija se primenjuju sa ciljem da smanje broj ćelija u koštanoj srži zahvaćenoj bolešću.

Lečenje uglavnom zavisi od stadijuma bolesti. Za više stadijume bolesti (stadijum III i IV) cilj lečenja uključuje dve glavne strategije. Kao prvo, smanjenje tumora (indukciona faza). Drugo, konsolidacija ili održavanje ove smanjene tumorske mase (konsolidaciona faza / faza održavanja). 

Terapijski plan za stadijum I-II folikularnog limfoma

• Stadijum I podrazumeva zahvaćenost jedne grupe limfnih čvorova ili limfatičnog organa.
• Stadijum II podrazumeva ili dve ili više grupa limfnih čvorova sa iste strane dijafragme ili jedan ili više limfnih čvorova zajedno sa bliskim limfnim organima koji su zahvaćeni sa iste strane dijafragme.

Kod malog broja bolesnika sa ograničenom “nevoluminoznom“ (engl. non-bulky) bolešću primena ciljane radioterapije na zahaćenu grupu limfnih čvorova može imati potencijal izlečenja. U određenijm slučajevima, oprezno praćenje bolesnika treba da se razmotri radi izbegavanja neželjenih efekata zračenja i taj pristup može biti efikasan isto kao i aktivno lečenje. Kada postoji „voluminozna“ (engl. bulky) forma bolesti, veliki tumor, na dve ili više lokalizacija i druge procene rizika pomažu u identifikaciji bolesnika koji mogu imati koristi od lečenja hemioterapijom i monoklonskim antitelom rituksimabom. U ovim slučajevima zračna terapija se može razmatrati nakon početnog lečenja u vidu primene na zahvaćene limfne čvorove čime se smanjuju uzgredni efekti zračne terapije.

Terapijski plan za stadijum III-IV folikularnog limfoma

• Stadijum III podrazumeva da je limfom zahvatio limfne čvorove sa obe strane dijafragme. Može biti proširen i na organe u okolini. 
• Stadijum IV podrazumeva i zahvaćenost koštane srži ili udaljenih organa.

U oko 10-20% slučajeva limfoma bolest može da nestane ili da se povuče bez potrebe za lečenjem. Nije pokazano u različitim studijama da rano započinjanje terapije kod bolesnika koji nemaju simptome donosi napredak u preživljavanju. Stoga, u ovom slučaju preporučuje se pažljivo praćenje. Lečenje treba primeniti kod bolesnika sa simptomima, uključujući B simptome (povišenu temperaturu nejasnog uzroka, pojačano noćno znojenje i neželjeni i nenamerni gubitak u telesnoj težini), poremećaj u krvnoj slici, voluminozna (engl. „bulky“) bolest, kompresija značajnih organa, prisustvo slobodne tečnosti u stomaku (ascitesa) ili u prostoru izmedju pluća i zida grudnog koša (pleuralne efuzije) i brzom progresijom bolesti. 

• Indukciono lečenje je prvi korak kojim se smanjuje broj malignih ćelija. Potom slede konsolidacione terapije koji nadalje smanjuju broj malignih ćelija i povećavaju mogućnost izlečenja. Nakon ovih terapija sledi terapija održavanja sa ciljem da se održi remisija bolesti i da se spreči obnavljanje bolesti.
• Kompletna remisija se postiže kada tumor potpuno nestane i kada nema znakova aktivne bolesti. Delimična remisija je kada dođe do delimičnog smanjenje tumora, jer neki zaostanu. To se dokazuje fizikalnim pregledom ili snimanjima ili postojanjem nekih od simptoma bolesti.

Indukciono lečenje

Kod većine bolesnika u uznapredovalom kliničkom stadijumu III i IV hemioterapijom se ne postiže potpuno izlečenje. Ali, remisija traje godinama i prosečno preživljavanje je veće od 20 godina. Kombinacija monoklonskog antitela rituksimaba i hemioterapije kao što je CHOP (cikloofosfamid, doksorubicin, vinkristin i prednizon) ili bendamustina se preporučuju za postizanje remisije i dugotrajno održavanje postignutog odgovora. Kada se na osnovu ponovnog fizikalnog pregleda ili nove biopsija posumnja na agresivniji tok bolesti, savetuje se terapija sa CHOP protokolom. Studije su takođe pokazale da kada se monoklonsko antitelo rituksimab doda terapiji postiže se veće smanjenje tumora, održava se stabilna bolest i produžava život bolesnika. Hemioterapijski protokol CVP (ciklofosfamid, vinkristine i proniozon) u kombinaciji sa rituksimabom može se dati u slučajevima kontraindikacija za primenu hemioterapije sa doksorubicinom. Hemioterapija sa fludarabinom i ciklofosfamidom ili fludarabinom i mitoksantronom se ne preporučuju zbog veće hematološke toksičnosti. Kod simptomatskih bolesnika sa malom tumorskom masom i u slučajevima sa sporom progresijom bolesti može se razmotriti terapija sa rituksimabom kao monoterapijom. Kod starijih bolesnika sa niskim rizikom i kontraindikacijama za intenzivnije lečenje hemioterapijom i rituksimabom alternative su terapija rituksimabom uz hlorambucil, samo terapija rituksimabom ili radioimunoterapija.

Postoje specifične preporuke za praćenje i lečenje bolesnika sa hepatitis B virusnom infekcijom. Često će se testovima iz krvi pratiti aktivnost hepatitis B virusa i biće preporučeni antivirusni lekovi.

Konsolidacija/terapija održavanja

Nakon što se indukcionom terapijom postigne kompletna ili delimična remisija, rituksimab kao terapija održavanja daje se svaka dva meseca tokom dve godine. Ova strategija odlaže progresiju bolesti.

Radioimunoterapija kao konsolidacija odlaže progresiju bolesti samo nakon hemioterapije, ali korist se čini manjom u poređenju sa rituksimabom koji se daje kao terapija održavanja tokom dve godine.

Transplantacija matičnih ćelija korišćenjem matičnih ćelija samog bolesnika može odložiti progresiju samo ako je prethodno primenjivana hemioterapija. Međutim, takav pristup se ne preporučuje kod bolesnika koji su odgovorili na terapiju prve linije. Korist od transplantacije matičnih ćelija se smanjuje nakon terapije rituksimabom.

Ponovna pojava/relaps bolesti

Relaps/obnavljanje bolesti je ponovna pojava bolesti. Svakako se preporučuje ponovljena bioposija da bi se odredilo da li je limfom je prešao u agresivniji oblik. Lečenje koje se sprovodi u relapsu naziva se terapijom spasa (engl. „salvage“) i izbor zavisi od prethodno primenjenog lečenja. Kod ranih relapsa (period bez bolesti kraći od 12 do 24 meseca) bolest može biti otporna (rezistentna) na primenjeno lečenje. Stoga se primenjuju protokoli sa drugim kombinacijama lekova da bi se prevazišla rezistencija. Kao, na primer, bendamustin nakon CHOP terapije i obrnuto. Rituksimab se može ponovo primeniti ako je prethodni period bez znakova bolesti trajao više od 6-12 meseci.

Radioimunoterapija (radioaktivna supstanca sa kombinovanim/pridodatim monoklonskim antitelom) predstavlja vrlo efikasan pristup, pogotovo kod bolesnika starijih od 65 godina sa pridruženim bolestima. U tim slučajevima nisu podobni za hemioterapiju i stoga im je potreban drugi vid terapije kao što je radioimunoterapija.

Terapija održavanja rituksimabom do dve godine može se primeniti kao monoterapija na svaka tri meseca kod bolesnika koji su primali rituksimab kao indukcionu terapiju i nisu ga primili u prvoj liniji lečenja.

Visokodozna hemioterapija uz transplantaciju matičnih ćelija hematopoeze koristeći matične ćelije bolesnika može se razmotriti kod mladih bolesnika. Istraživanja ukazuju da kombinacije lečenja za mlađe bolesnike odlažu progresiju bolesti i produžavaju preživljavanje. Ali nije to uvek tako. Rituksimab se koristi široko kod mnogih bolesnika pogotovo kod bolesnika koji imaju kasni relaps bolesti.

Procena terapijskog odgovora

U svim slučajevima snimanje treba da se sprovodi na sredini i po završetku perioda lečenja. Ako se ne vidi nikakav odgovor na terapiju niti boljitak, preporučuje se rano započinjanje lečenja relapsa bolesti. Uloga PET/CT pregleda u oceni odgovora na terapiju se još uvek razmatra, iako se vide neke prednosti u smislu predikcije toka bolesti. Međutim, potrebne su studije kojima bi se to potvrdilo. Koriste se laboratorijski testovi da bi se otkrilo da li je u telu zaostala neka maligna ćelija (poznato kao minimalna zaostala bolest) nakon kompletnog lečenja i ima veliku prediktivnu vrednost. Ali se ovi testovi ne  koriste van kliničkih studija.

NEŽELJENI EFEKTI PRIMENJENE TERAPIJE

Oprezno praćenje (watchful waiting) – Ova strategija je stresna za bolesnike jer oni čekaju dok se bolest ne pretvori u agresivniju formu da bi se primenilo lečenje. Međutim, ovaj pristup je validan jer u ovom slučaju postoji dobra prognoza u poređenju sa drugim malignitetima. 

Radioterapija – Većina bolesnika će imati neželjene efekte ali su oni blagi. Kako radioterapija može dati razne neželjene efekte teško je tačno predvideti kako će bolesnik odreagovati na ovaj modalitet lečenja. Postoje neke opcije koje su dostupne za prevenciju ili otklanjanje nekih neželjenih efekata. Postoji dosta pomaka u poboljšanju lečenja radioterapijom. Stoga su teški neželjeni efekti sada retki. Većina neželjenih efekata radioterapije prestaje postepeno kada se zračenje završi. Kod nekih bolesnika, neželjeni efekti mogu trajati nekoliko nedelja. Tokom radioterapije neželjeni efekti mogu postojati u organima koji su direktno ciljani zračenjem ali takođe i u zdravim tkivima i organima koji su ozračeni i nisu mogli biti zaštićeni od X zraka. Neželjeni efekti mogu biti pojačani kada se radioterapija primenjuje uz hemioterapiju.

Simptomi i znaci neželjenih efekata se razlikuju u zavisnosti od dela tela koji je ozračen. Na primer, ako se zračna terapija primenjuje na vratu, mogu biti zahvaćene pljuvačne žlezde. Takođe, može biti prisutan sindrom „suvih usta“. Ipak, kod većine bolesnika ovi efekti su prolazni. Strategije za prevenciju i smanjenje reakcije posle zračne terapije može biti sprovedeno od strane onkologa koji se bavi zračnom terapijom ili medicinske sestre. Postoje neki kasni neželjeni efekti zračne terapije koji mogu nastati mesecima ili godinama nakon primenjene zračne terapije. Mogu postojati promene na koži u smislu pojačane pigmentacije.

Crvene “paukolike“ promene (teleangiektazije) mogu da se pojave na koži kada dođe do oštećenja malih krvnih sudova. Zračna terapija sama za sebe može da uzrokuzje malignitet i kod malog broja ljudi se mogu naći drugi malignitet zbog prethodno primenjenog lečenja. Međutim, šansa za takav događaj je mala i rizik za njen nastanak je minimalan u poređenju sa koristi od terapije.

Imunoterapija

Monoklonsko antitelo / Rituksimab – Mada se za rituksimab očekuje da pogađa samo maligne ćelije, neki neželjeni efekti mogu postojati i trebalo bi ih odmah prijaviti doktoru. Mada ponekad neželjeni efekti mogu biti i teži, oni opravdavaju primenu ovog leka zbog koristi koji prevazilazi mogući rizik. Rituksimab može da prouzrokuje teške reakcije koje su vezane za primenu infuzije, posebno prilikom primene prve infuzije ili unutar 24 sata nakon njene primene. Kasni neželjeni efekti su takođe mogući. 

Neželjeni efekti vezani za infuziju leka

• Alergijske reakcije i mogući simptomi slični gripu, teškoće sa disanjem, kratak dah ili otežano disanje, zviždanje, povišena temperatura, promene po koži u vidu crvenih pečata po telu, svraba, oticanja usta, jezika, grla ili lica, sniženog krvnog pritiska i/ili bolova u grudima. 
• U slučaju postojanja infuzione reakcije, infuziju treba prekinuti i ponovo nastaviti kada svi simptomi nestanu.
• Pre primene infuzije dobijaju se lekovi da bi se smanjila mogućnost razvoja teških infuzionih reakcija.

Kasni neželjeni efekti

• problemi sa srcem;
• osećaj mučnine;
• smanjen broj crvenih krvnih zrnaca koji vodi u anemiju;
• smanjenje belih krvnih zrnaca koji može voditi u infekcije;
• smanjen broj krvnih pločica koji može poremetiti zgrušavanje krvi.

Ako ste imali hepatitis B infekciju ili nosite virus hepatitisa B, primena rituksimaba može da reaktivira ovu infekciju. Reaktivacija hepatitisa B može prouzrokovati teške probleme sa jetrom. Tokom akutne faze infekcije hepatitisom B ne bi trebalo primenjivati rituksimab. 

Rituksimab takođe može da uzrokuje sindrom lize tumora koji nastaje usled brzog raspada malignih ćelija i karakteriše se bubrežnim popuštanjem i poremećenim srčanim ritmom. Ali, ovakvo stanje nastaje samo pod nekim okolnostima i zavisi od veličine prisutnog tumora.

Lečenje rituksimabom može smanjiti sposobnost imunog sistema da se bori protiv infekcija. U veoma retkim slučajevima, rituksimab može uzrokovati teške moždane virusne infekcije. Ako Vi osetite ili neko iz Vašeg bliskog okruženja primeti da ste konfuzni ili imate probleme sa mišljenjem, gubitak ravnoteže, probleme sa hodom ili govorom, slabost jedne strane tela, poremećaje sa vidom ili gubitak vida morate se odmah javiti svom doktoru.

Radioaktivno obeležena monoklonska antitela (radioimunoterapija)

Svi neželjeni efekti opisani za rituksimab su i mogući neželjeni efekti radioimunoterapije. Međutim, najčešći neželjeni efekat itrijum 90-ibrutumomab tiuksetana su snižen broj krvnih pločica, krvarenje, anemija i smanjen broj belih krvnih zrnaca.

Hemioterapija

Neželjeni efekti hemioterapije su česti. Oni zavise od vrste primenjenih lekova, njihove doze i drugih individualnih karakteristika.

Kombinacije različitih lekova mogu da dovedu do razvoja većih neželjenih efekata nego primena jednog leka. Priroda, učestalost i teškoća razvoja neželjenih efekata se razlikuju u zavisnosti od kombinacije lekova. Za neke od ovih neželjenih efekata postoji efikasna potporna terapija i lečenje je moguće. Ispod su navedeni poznati neželjeni efekti koji nastaju primenom jednog ili više lekova u cilju hemioterapije koji se koriste za folikularni limfom.

Najčešći neželjeni efekti su:

• smanjenje broja krvnih ćelija koji može dovesti do anemije, krvarenja i pojave modrica, i infekcija;
• nedostatak energije;
• povišena temperatura, drhtavica, svrab ili simptomi slični gripu;
• pojava ranica u ustima i grlu;
• osećaj mučnine, povraćanje i retka stolica;
• neki lekovi koji se koriste za hemioterapiju mogu da uzrokuju urinarne probleme sa smanjenom količinom izlučenog urina ili bolnim mokrenjem. Takođe, urin može da promeni boju u zavisnosti od leka. Antraciklini (doksorubicin) može da promeni boju urina u crvekasto-narandžastu. Međutim, to nije ništa zabrinjavajuće i sponatano nestaje nakon dan dva od primene leka.
• Kod žena menstrualni ciklusi mogu biti poremećeni. Mogu potpuno prestati tokom lečenja i/ili nakon lečenja, ili mogu da prestanu tokom nekog perioda (na primer u slučaju hemioterapije sa doksorubicinom, ciklofosfamidom i mitoksantronom) ili se može pojačati krvarenje (na primer kod primene mitoksantrona). Kod muškaraca postoji rizik od nastanka neplodnosti. 

Drugi neželjeni efekti koji mogu nastati:

• utrnulost i pekacnje oko usta;
• žutilo kože ili beonjača (na primer, kao nuzefekat hemioterapije kod primene lekova koji se metabolišu u jetri ili uzrokuju oštećenje jetre koje je nastalo zbog hepatitis B infekcije);
• delimični ili potpuni gubitak kose ili istanjenje kose;
• promene na koži ili kožne reakcije;
• poremećaj pamćenja i teškoće u koncentraciji.

Povremeni neželjeni efekti:

• bolovi u kostima, zatvor (kod primene vinkristina). Zatvor može nastati i kao rezultat davanja lekova za sprečavanje mučnine i povraćanja;
• doksorubicin može da uzrokuje oštećenje srčanog mišića. Stoga, procena srčane funkcije je neophodna pre započinjanja lečenja;
• retko, doksorubicin može uzrokovati leukemiju ili drugi malignitet kasnije tokom života.

ŠTA SE DOGAĐA PO ZAVRŠETKU LEČENJA?

Nije neuobičajeno da bolesnici osećaju neke od tegoba vezanih za lečenje nakon završetka lečenja.

• nije retka uznemirenost, problemi sa spavanjem ili bezvoljnost koji nastaju nakon faze lečenja. Bolesnici koji imaju ove simptome trebaju podršku profesionalnog psihologa;
• problemi sa pamćenjem uz teškoće sa koncentracijom nisu neuobičajeni nuzefekti hemioterapije i opšteno su prolazni nakon nekoliko meseci.

Praćenje od strane doktora

Nakon završetka lečenja doktor će planirati praćenje sa ciljem:

• da se uoči moguća ponovna pojava bolesti (relaps) što je pre moguće;
• da se procene neželjeni efekti lečenja i da bi se oni lečili;
• da bi se obezbedila psihološka podrška i informisanost za što skoriji povratak normalnom životu.

Opšte je mišljenje da posete doktoru radi praćenja obuhvataju:

• uzimanje anamnestičkih podataka, praćenje simptoma i fizikalni pregled svaka tri meseca prve dve godine, svaka četiri do šest meseci još naredne tri godine, a zatim jednom godišnje. Treba biti oprezan u otkrivanju da li se limfom vratio ili je bolest pod kontrolom, a onda može da pređe u agresivniju formu, ili da se pojavi neki drugi malignitet ili akutna leukemija;
• analizu krvne slike i druge rutinske analize krvi svakih šest meseci tokom dve godine i onda kada se pojave sumnjivi simptomi;
• procena funkcije šitatste žlezde nakon jedne, dve i pet godina koji su bili lečeni zračnom terapijom vrata;
• radiološke i ultrazvučne pretrage svakih šest meseci tokom dve godine i potom godišnje. Međutim, CT snimanje nije obavezno za praćenje van kliničkih studija;
• analiza minimalno zaostale bolesti može da se uradi unutar kliničkih studija.

Povratak normalnom životu

Povratak svakodnevnom životu ima dobro perspektivu. Ipak, veliki je izazov živeti sa idejom o mogućnosti da se bolest vrati. Od onoga što danas znamo, nema specifčnog načina da se umanji rizik od povratka bolesti nakon završetka lečenja koji bi mogao da se preporuči. Kao posledica same bolesti i lečenja, u zavisnosti od individualnih odlika povratak svakodnevnom životu može biti težak nekim bolesnicima. Pitanja koja se tiču izgleda, seksualnosti, zamora, radne
sposobnosti, emotivnog života i stila života uopšte treba uzeti u obzir. Razgovor o ovim pitanjima sa rođacima, prijateljima, drugim bolesnicima i lekarskim timom mogu biti od pomoći. Podrška organizacija bolesnika koji pružaju savete o efektima lečenja, kao i psiho-onkloške službe, telefonski razgovori i razmena elektronske pošte su dostupni u mnogim zemljama.

Šta ako se limfom vrati?

Ako se limfom vrati, to se naziva relaps bolesti i lečenje zavisi od starosti, vrste prethodno primenjenog lečenja i mogućnosati za transplantaciju koštane srži.
Ponovna biopsija se preporučuje da bi se odredilo da li je limfom u relapsu agresivniji. Lečenje nakon relapsa bolesti se naziva terapija spasa (engl. „salvage“) i zavisi od efekta prethodno primenjenog lečenja. Različite kombinacije hemioterapije i rituksimaba mogu biti primenjene. Kod starijih bolesnika kod kojih se ne može primeniti ovaj vid lečenja, radioimunoterapija je jedna od mogućnosti. U slučajevima relapsa u grupi mlađih bolesnika sa visokorizičnim profilom bolesti treba razmotriti primenu kurativne (u svrhu izlečenja) transplantacije matičnih ćelija hematopoeze od davaoca.

izvor: ESMO

The post Folikularni limfom (lymphoma folliculare) appeared first on Svet Medicine.

Dijagnoza

Uobičajeni simptomi raka mokraćne bešike su problemi sa mokrenjem, krv u mokraći, bol i nemogućnost mokrenja. Međutim, ovi simptomi nisu specifični samo za rak mokraćne bešike i mogu se javiti i kod mnogih drugih stanja koja nisu povezana sa rakom. Da bi se utvrdilo postojanje raka bešike, obavlja se pregled koji se naziva cistoskopija kojom se vrši uvid u unutrašnjost mokraćne bešike i uretre.

Postoje posebne vrste pregleda koje pomažu u dijagnozi i proceni proširenosti bolesti. Dijagnoza se može potvrditi samo histopatološkim pregledom pri čemu se uzorci tkiva ispituju u laboratoriji. Ovaj pregled otkriva specifične karakteristike tumora i koristi se za utvrđivanje tipa raka bešike.

Lečenje na osnovu proširenosti bolesti (klasifikovane u stadijume)

• Nemišićna invazivna bolest (stadijum 0a, stadijum 0is, stadijum I) obuhvata tumor ograničen na sluznicu (povrsinski sloj tkiva koji oblaže unutrašnjost mokraćne bešike).
  • Nakon cistoskopije, svim pacijentima se tumor uklanja transuretralnom resekcijom (TUR). Ovo bi eventualno moglo predstavljati i definitivno izlečenje ako bi ceo tumor bio uklonjen.
  • Ponekad se može primeniti adjuvantna terapija, kao što su hemioterapija ili imunoterapija direktno u mokraćnu bešiku, u cilju sprečavanja ponovne pojave bolesti.
  • Ukoliko ovi načini lečenja ne uspeju, uklanjanje mokraćne bešike (cistektomija) je naredna opcija.
• Mišićni invanzivni rak mokraćne bešike (stadijum II, stadijum III) uključuje tumor koji zahvata mišićni sloj bešike ili se kroz bešiku proširio na okolna tkiva.
  • Preporučeno lečenje je radikalno uklanjanje mokraćne bešike, uključujući potpuno ili delimično uklanjanje nekih okolnih organa. Ovaj postupak može biti malo modifikovan kako bi se sačuvali organi što je više moguće.
  • Hemioterapija ili radioterapija se preporučuju pre operacije u cilju poboljšanja ishoda lečenja. Ako pacijent odbija operaciju ili ako pacijent nije dobrog opšteg stanja, radioterapija, agresivna transuretralna resekcija tumora mokraćne bešike (TURBT) ili transuretralna resekcija tumora mokraćne bešike u kombinaciji sa radioterapijom i/ili hemioterapijom neke su od opcija lečenja.
• Uznapredovala ili metastatska bolest (stadijum IV) predstavlja širenje tumora kroz mokraćnu bešiku u karlicu ili trbuh ili zahvatanje udaljenih organa.
  • Hemioterapiji se daje prednost, jer je hiruško lečenje u ovoj fazi bolesti neefikasno. Operacija i radioterapija nakon hemioterapije dodatno mogu poboljšati lečenje.
  • Radioterapija se može primeniti za ublažavanje bolova ili krvarenja.
• Lečenje ponovne pojave bolesti (relaps):
  • Hemioterapija lekom vinflunin uz najbolju terapiju simptoma.
  • U slučaju neuspeha, preporučuje se hemioterapija na bazi taksana ili platine.
  • Pacijenti se takođe ohrabruju da učestvuju u kliničkim studijama.

Praćenje

U zavisnosti od stadijuma bolesti i rizika od relapsa, različiti pregledi mogu se obavljati prilikom kontrolnih pregleda. Kod neinvazivnog raka koji ne zahvata mišićni sloj, preglede je potrebno obavljati na svakih 3-6 meseci u prve dve godine, i na svakih 6 do 12 meseci nakon toga (ili kako je preporučio lekar).

Epidemiologija

Ovaj rak je peti najčešći maligni tumor u Evropi. Rak mokraćne bešike se oko pet puta češće javlja kod muškaraca.  Rak mokraćne bešike je po učestalosti četvrti najčešći rak kod muškarca, a trinaesti kod žena. Verovatnoća da će muškarac u Evropskoj Uniji oboleti od raka mokraćne bešike u nekom trenutku svog života je od 1.5 do 2.5%. Za muškarce koji žive u Belgiji, na Malti, u Španiji i Italiji verovatnoća je nešto veća: između 3.1 i 4.2%. Verovatnoća da žena u Evropskoj Uniji dobije rak bešike manja je od 1%. Rizik od razvoja raka bešike raste se godinama: 70% pacijenata obolelih uoči simptome nakon 65. godine života.

Faktori rizika

Danas nije tačno poznato šta dovodi do pojave raka mokraćne bešike. Neki faktori rizika su identifikovani, ali kod mnogih pacijenata izgleda da ni jedan od njih nije prisutan. Faktor rizika povećava mogućnost pojave raka, ali nije neophodan niti dovoljan da izazove rak. Kod pojedinih osoba koje imaju faktore rizika, postoji mogućnost da se rak nikada neće razviti, dok kod drugih koji ih nemaju, moguće je da se rak razvije.

Glavni faktori rizika za pojavu raka bešike su:

• Starosna dob: rak mokračne bešike se najčešće javlja kod starijih osoba. Generalno, 70% pacijenata sa rakom bešike dijagnostikuje se nakon 65- te godine života
• Prethodna istorija raka mokraćne bešike, 
• Pušenje: je najvažniji faktor rizika za pojavu raka mokračne bešike. Prestanak pušenja duže od 4 godine može umanjiti rizik
• Hemijske supstance koje mogu da izazovu rak mokračne bešike:
  • Anilin boje: hemikalije koje se koriste u fabrikama boja
  • Ciklofosfamid: hemioterapeutik, lek koji se koristi u lečenju raka
  • Aromatični amini: izlaganje ovim hemikalijama javlja se u okviru različitih zanimanja, kao sto su slikarstvo, kožna, automobilska industrija, industrija gume, papira, metala, ali i kod vozača kamiona, radnika hemijskog čišćenja, zubnih tehniča i frizera. U tim okolnostima, rak se može javiti 30 do 50 godina nakon izlaganja ovim materijama
  • Arsenik: u jednom regionu Tajvana voda sadrži visok nivo arsenika, što povećava rizik za pojavu raka bešike
  • Aristolochia fangchi: kineska biljka koja se koristi u nekim dijetetskim suplementima i biljnim preparatima. Povećan rizik od pojave raka mokraćne bešike pronađen je kod osoba koje su koristile dijetetski suplement kome je dodata ova biljka
• Zračenje: smatra se da izlaganje jonizujućem zračenju u predelu bešike, npr. tokom radioterapije raka prostate, povećava rizik od raka bešike
• Neki faktori rizika su od posebnog značaja za određeni tip raka mokraćne bešike, odnosno rak skvamoznih ćelija. Ovaj tumor je uzrokovan hroničnom iritacijom ili upalom bešike. U zapadnim zemljama, glavni faktori rizika za skvamocelularni rak su loše funkcionisanje bešike, produženo prisustvo katetera u bešici, kamen u mokraćnoj bešici i hronična infekcija mokraćne bešike. U Africi i na Bliskom istoku, važan faktor rizika za rak skvamoznih ćelija je infekcija Schistosomahematobium-om, mikrobom uobičajenim za ovaj region, koji može da inficira bešiku i dovede do hronične upale
• Dijabetes*: osobe sa dijabetesom tip-2 (šećerna bolest) imaju povećani rizik za razvoj raka mokraćne bešike

Ostali faktori koji se dovode u vezu sa povećanim rizikom za pojavu raka mokraćne bešike, ali za to nema dokaza:

• Kafa, veštački zaslađivači i alkohol: ne postoji dokaz da konzumiranje ovih supstanci povećava rizik za pojavu raka mokraćne bešike.
• Voda iz vodovoda sa visokim nivom trihalometana: ove hemikalije su proizvodi razlaganja hlora koji se koristi za dezinfekciju. Neke studije pokazuju da dugotrajno konzumiranje ove vrste vode sa česme može povećati rizik za nastanak raka mokraćne bešike, ali za to nema dovoljno dokaza
• Genetika: generalno, ako u porodici postoji član porodice oboleo od raka mokraćne bešike, onda postoji nešto veći rizik za pojavu ovog oboljenja. Rak mokraćne bešike koji nastaje kao posledica nasleđa mutiranog gena javlja se veoma retko.
• Telesna težina: jedna studija pokazala je da je prekomerna telesna težina povezana sa većim rizikom za pojavu raka mokraćne bešike, ali druge studije to nisu potvrdile.

Predloženi su neki faktori kao zaštita od razvoja raka mokraćne bešike, ali jasni dokazi za to ne postoje:

• Unos tečnosti: predloženo je da veći unos tečnosti može smanjiti rizik za razvoj raka mokraćne bešike kod muškaraca, ali između studija postoje nesuglasice.
• Voće i povrće: smatra se da konzumiranje voća i povrća ima protektivno dejstvo na pojavu raka mokraćne bešike.

Dijagnostika

Rak mokraćne bešike može biti otkriven tokom rutinskog pregleda, ili se na njega može posumnjati na osnovu specifičnih simptoma. Glavni simptomi su:

• Krv u urinu (hematurija): ova pojava je obično bezbolna i javlja se kod 85% obolelih
• Problemi sa mokrenjem: češća potreba za mokrenjem nego uobičajeno (učestalo mokrenje), potreba za neodložnim mokrenjem (urgentno mokrenje) ili bol prilikom mokrenja (dizurija)

Međutim, ovi simptomi nisu specifični samo za rak mokraćne bešike i mogu se javiti i u drugim stanjima koja nisu povezana sa rakom, kao što su urinarna infekcija, kamen u bubregu ili benigna hiperplazija prostate.

Rak mokraćne bešike može blokirati protok urina iz bubrega. Nagomilavanje urina unutar bubrega može dovesti do rastezanja bubrega (hidronefroza) i bola. Osim pitanja u vezi sa navedenim simptomima, doktor će obaviti celokupni klinički pregled i zatražiti laboratorijski pregled krvi kako bi stekao uvid u krvnu sliku i rad bubrega.

Dijagnoza raka mokraćne bešike zasniva na sledećim pregledima:

1. Kliničko ispitivanje

Fizikalni pregled pruža informacije o znacima raka mokraćne bešike i drugim zdravstvenim problemima. Lekar može pregledati rektum i vaginu kod žena, kako bi odredio veličinu tumora bešike i video da li se i koliko proširio.

2. Cistoskopija

Cistoskopija je pregled mokraćne bešike: doktor ubacuje osvetljenu cev sa kamerom u uretru da bi pregledao unutrašnjost bešike i mokraćne cevi i otkrio tumor. Cistoskopija može biti obavljena u ordinaciji; uz upotrebu lokalnog anestetika u gelu, ova procedura se obično dobro podnosi. Cistoskopija se takođe može obaviti i u opštoj anesteziji zajedno sa kliničkim bimanuelnim pregledom mokraćne bešike. Lekar može ubaciti precizan hiruški instrument u cev cistoskopa kako bi direktnim uvidom uzeo uzorke tkiva tumora ili sa bilo kog drugog sumnjivog dela. Ovaj postupak zove se biopsija. U nekim slučajevima, lekar može odmah odstraniti ceo tumor, postupkom koji se naziva transuretralna resekcija tumora mokraćne bešike (TURBT). U tom slučaju, cistoskopija takođe predstavlja prvi korak u lečenju.

U posebnim okolnostima, lekar će pregledati i uretere (mokraćovode), procedurom koja se zove ureteroskopija. U drugim okolnostima, cistoskopija takođe uključuje i biopsiju uzoraka iz uretre.

3. Citološki pregled mokraće (urina)

Ovo je laboratorijski test kojim se proverava prisustvo ćelija tumora u mokraći.

4. Histopatološki pregled

Laboratorijsko ispitivanje tumorskog tkiva uklonjenog tokom cistoskopije. Histopatološki nalaz će potvrditi dijagnozu raka mokraćne bešike i obezbediti više informacija o karakteristikama tumora, pri čemu će lekaru omogućiti da odredi tip raka bešike. Ukoliko dođe do operacije nakon cistoskopije (obicno je to TURBT), drugi histopatološki pregled biće izvršen tokom same hirurške intervencije. Veoma je važno da se potvrde rezultati prve biopsije i da se obezbedi tačnija informacija o raku i njegovom stadijumu.

5. Radiološki pregled

Ako histopatološki pregled pokaže da je tumor zahvatio dublje slojeve (slojeve mišića) mokraćne bešike, potrebno je dopunsko radiološko ispitivanje kako bi se utvrdilo da li je tumor zahvatio tkivo i limfne čvorove van bešike. Radiološko ispitivanje je deo dijagnostičke procedure koja se zove stažiranje (stejdžing) i može se izvesti korišćenjem kompjuterizovane tomografije (skener) ili snimanjem trbuha i karlice magnetnom rezonancom (MRI). Kako kod 2.5% pacijenata može istovremeno postojati tumor gornjeg urinarnog trakta, potrebno je snimiti i gornji urinarni trakt, bilo CT urografijom ili intravenskom ili retrogradnom pijelografijom (poseban rendgenski pregled bubrega, bešike i uretera). Kod pacijenata sa visokim rizikom za pojavu metastaza, može biti obavljena dodatna dijagnostika, kao što je CT grudnog koša, takođe i scintigrafija kostiju ako postoje simptomi širenja bolesti u kosti.

Kako bi odredio najbolji način lečenja, lekar treba da razmotri mnoge informacije vezane kako za pacijenta tako i za rak.

Važne informacije o pacijentu

• Pol
• Lična anamneza, prethodna oboljenja i lečenja
• Postojanje raka mokraćne bešike u porodici
• Opšte stanje pacijenta i specifične tegobe
• Rezultati kliničkog pregleda
• Rezultati laboratorijskih testova krvne slike i funkcije bubrega i jetre.

Važne informacije o raku

• Stažiranje (procena raširenosti bolesti)

Za procenu proširenosti raka i prognoze pacijenta, lekari koriste metodu stažiranja. Najčešće se koristi tzv. TNM sistem. Kombinacija veličine tumora i invazije okolnog tkiva (T), zahvaćenosti limfnih čvorova (N), i postojanja metastaza, odnosno širenja tumora na druge organe (M), svrstaće tumor u jedan od stadijuma. Stadijum bolesti je osnova za donošenje ispravne odluke o lečenju. Što je niži stadijum, prognoza je bolja. Stadijum se određuje nakon završenih kliničkih i radioloških ispitivanja i histopatološkog pregleda (biopsije). Ako je neophodna operacija, definitivni stadijum bolesti će se odrediti na osnovu analize hiruškog uzorka. Tabela prikazuje različite stadijume raka mokraćne bešike. 

• Rezultati biopsije tumora

Tumorsko tkivo dobijeno biopsijom u laboratoriji pregleda patolog. Ova analiza zove se histopatološka analiza. Ako se operacija obavlja nakon cistoskopije, histopatološki pregled obuhvata i pregled tumora i limfnih čvorova koji su odstranjeni tokom operacije. Takav postupak je od velike važnosti kako bi bili potvrđeni rezultati biopsije i kako bi se dobilo više informacija o stadijumu raka. Rezultati pregleda bioptata uključuju:

• Histološki tip – Procena histološkog tipa zasniva se na tipu ćelija od kojih se tumor sastoji. Oko 90% svih malignih tumora mokraćne bešike su maligni tumori prelaznog epitela (tranziciocelularni rak, rak urotelijuma). Prelazni epitel se sastoji od više slojeva ćelija koje mogu promeniti oblik pri širenju bešike, kao i liniju najdubljeg sloja zida mokraćne bešike. Preostalih 10% većinom su skvamocelularni karcinom i adenokarcinom. Ostali histološki tipovi su veoma retki.
• Gradus tumora – Procena gradusa tumora se zasniva na različitosti tumorskih ćelija u odnosu na ćelije koje čine sluzokožu zdrave mokraćne bešike. Poremećaji njihovih osobina ukazuju na brzinu kojom se ćelije umnožavaju i stepen njihove invazivnosti. Postoje 4 stepena raka bešike:
  • Papilom: tumor koji se sastoji od nemalignih ćelija.
  • Papilarna urotelijalna neoplazma niskog malignog potencijala (PUNLMP): tumor koji se sastoji od nemalignih ćelija koje su obično obložene tankim slojem prelaznog epitela.
  • Rak urotelijuma niskog stepena: maligni tumor koji raste sporo sa malom verovatnoćom širenja.
  • Rak urotelijuma visokog stepena: maligni tumor brzog rasta sa velikom verovatnoćom širenja.

TERAPIJA

Planiranje tretmana obuhvata tim zdravstvenih stručnjaka iz različitih medicinskih oblasti. Obično podrazumeva sastanak lekara različitih specijalnosti, takozvani multidisciplinarni sastanak ili onkološki konzilijum. Na ovom sastanku se razmatra planiranje terapije na osnovu relevantnih informacija.

Lečenje obično kombinuje terapije koje:

• utiču lokalno na rak, kao što su operacija, radioterapija, lokalna hemioterapija i lokalna imunoterapija
• utiču na tumorske ćelije u celom telu primenom sistemske hemioterapije.

Pravilno lečenje zavisiće od stadijuma tumora, karakteristika tumorskih ćelija i rizika za pacijenta. Terapijske opcije imaju svoje prednosti, rizike i kontraindikacije. Pacijentima se savetuje konsultacija sa onkologom o očekivanim koristima i rizicima svake terapije, kako bi bili informisani o posledicama terapije. Ponekad, više terapijskih opcija mogu biti odgovarajuće, a pri izboru terapije trebalo bi razmotriti sve koristi i rizike po pacijenta.

Plan lečenja za nemišićno invazivnu bolest (stadijum 0a, stadijum 0is, stadijum I)

U ovim stadijumima, tumor je ograničen na površinski sloj zida besike (sluzokoža) bez zahvatanja mišičnog zida bešike. Cilj lečenja je lokalno otklanjanje tumora operacijom, metodom TURBT. Ipak, preporučuje se dodatna procedura koja se izvodi lokalno u samoj bešici (adjuvantni intravezikalni tretman) kako bi se smanjio rizik ponovne pojave tumora ili napredovanja tumora. Koji će se tip adjuvantne terapije koristiti zavisi od rizika za progresiju i recidiv: za svakog pacijenta sa stadijumom 0a ili I, izračunava se korišćenjem sistema bodovanja koji se zasniva na nekoliko specifičnih karakteristika tumora.

• Cistoskopija i transuretralna resekcija tumora mokraćne bešike (TURBT)

Tokom inicijalne cistoskopije, svi pacijenti se podvrgavaju TURBT. Često se uklanja kompletan tumor, i, u ovom slučaju, TURBT predstavlja konačni vid lečenja. Ipak, nekada se preporučuje dodatno lečenje (adjuvantni tretman) lekovima koji se primenjuju direktno u bešiku (intravezikalni tretman). Koji će se vid dodatnog lečenja sprovesti zavisi od individualnog rizika za napredovanje ili ponovnu pojavu bolesti kao i od sposobnosti pacijenta da toleriše potencijalne neželjene efekte povezane sa lečenjem. Kod određenih pacijenata sa tumorom visokog rizika, preporučuje se druga TURBT, pre ili posle intravezikalne terapije u cilju otkrivanja zaostale bolesti i preciznijeg određivanja stadijuma.

• Intravezikalna hemioterapija ili imunoterapija

U cilju smanjenja rizika od recidiva ili progresije, pacijentima koji su bili podvrgnuti TURBT daje se jedna intravezikalna instilacija (ubacivanje) hemioterapeutika odmah nakon operacije. U većini slučajeva koristi se Mitomicin C, ali se takođe mogu koristiti Epirubicin ili Doksorubicin.

Za pacijente sa tumorom niskog rizika za pojavu relapsa ili progresije, jednom instilacijom se završava lečenje.

Kod pacijenata sa srednjim ili visokim rizikom, iza prve instilacije treba da sledi intravezikalna hemioterapija ili intravezikalna imunoterapija bacilom Calmette Guérin (BCG). Da li će se primeniti hemioterapija ili imunoterapija zavisi od individualnog rizika. Hemioterapija se uobičajeno daje do godinu dana, a imunoterapija minimum godinu dana.

• Intravezikalna imunoterapija bacilom Calmette-Guérin (BCG)

Pacijentima sa određenim stepenom rizika preporučuje se intravezikalni tretman uz pomoć bacila Calmette-Guérin (BCG), vakcine koja se koristi protiv tuberkuloze. Mehanizam dejstva intravezikalnog BCG-a nije potpuno razjašnjen. Smatra se da BCG podstiče reakciju imunog sistema koji uništava ćelije raka. Lečenje BCG-om se zbog toga smatra imunoterapijom. Obično se primenjuje šestonedeljni tretman (indukciona terapija), praćen takozvanom terapijom održavanja u trajanju od najmanje godinu dana. Neki tretmani traju i do dve godine.

• Cistektomija

Cistektomija se preporučuje pacijentima sa stadijumom 0is iIi I koji ne reaguju na adjuvantni intravezikalni tretman.

Plan lečenja za mišićni invazivni rak mokraćne bešike (stadijum II, stadijum III)

U ovim stadijumima, tumor je zahvatio mišićni sloj mokraćne bešike ili se proširio kroz zid bešike na okolna tkiva. Lečenje ima za cilj da hiruški odstrani celu bešku kao i limfne čvorove karlice i okolnih organa. Pre operacije, primenjuje se hemioterapija, u cilju smanjenja veličine tumora, a koja deluje i na tumorske ćelije metastaza koje su suviše male da bi se detektovale, i smanjuje rizik da se ćelije tumora prošire u druge delove tela tokom operacije.

• Radikalna cistektomija

Standardni tretman mišićno invazivnog raka mokraćne bešike podrazumeva radikalnu cistektomiju. Kod muškaraca podrazumeva potpuno uklanjanje mokraćne bešike, vidljivog tkiva tumora, kao i uretru, prostatu, semene kesice, donje delove uretera i limfne čvorove karlice. Kod žena, radikalna cistektomija podrazumeva uklanjanje mokraćne bešike, vidljivog i resektabilnog tumora, cele uretre, donje delove uretera, susedne vagine, materice i limfnih čvorova karlice. Kod nekih pacijenata, ovaj postupak može biti neznatno modifikovan u cilju očuvanja određenih struktura. Da li je ovo moguće zavisi od toga koliko se tumor proširio i potrebno je pažljivo proceniti svakog pacijenta pojedinačno.

Radikalna cistektomija dovodi do gubitka funkcije bešike, a to je skladištenje mokraće. Hirurg će povezati uretere na novi izlaz kako bi se omogućilo oticanje urina (urinarna diverzija). Ovaj novi kanal moze biti ili uretra, koža trbuha ili završni deo debelog creva (rektosigmoidna diverzija). Pristup zavisi od stadijuma tumora, okolnih struktura koje mogu biti sačuvane nakon radikalne cistektomije, zdravstvenog stanja kao i odluke pacijenta. Dodatno, radikalna cistektomija može da dovede do uklanjanja određenih reproduktivnih organa. To može dovesti do seksualne disfunkcije i/ili do gubitka reproduktivne funkcije.

• Hemioterapija

Neoadjuvantna kombinovana hemioterapija se preporučuje kod pacijenata sa stadijumom bolesti T2 ili T3. Ovo znači da se kombinacija hemioterapeutika daje pre cistektomije ili radioterapije. Preporučene kombinacije su Gemcitabin i Cisplatin (skraćeno GC), ili Metotreksat, Vinblastin, Doksorubicin i Cisplatin (skraćeno MVAC). Cilj neoadjuvantne terapije je da iskoreni mikrometastaze, smanji veličinu tumora kao i rizik da se ćelije tumora prošire tokom hirurškog zahvata.

• Radioterapija

Samo radioterapija može biti preporučena pacijentima koji nisu dobrog zdravstvenog stanja kako bi bili podvrgnuti opsežnoj operaciji radikalne cistektomije. Radioterapija može biti deo kombinovanog lečenja u određenim slučajevima gde je cilj lečenja očuvanje funkcije mokraćne bešike.

• Terapija očuvanja organa

Terapija očuvanja organa odnosi se na tretman koji ima za cilj očuvanje bešike. Ovo se preporučuje pacijentima koji ne žele da budu podvrgnuti radikalnoj cistektomiji, ili onima koji nisu dobrog opšteg stanja da podnesu ovu vrstu lečenja. Ovaj tretman može biti: agresivna TURBT, TURBT u kombinaciji sa radioterapijom ili hemioterapijom, ili TURBT u kombinaciji sa radioterapijom i hemioterapijom. Ovaj poslednji pristup naziva se trimodalni kombinovani tretman i predstavlja pristup kome se daje prednost. Terapija očuvanja organa se može razmatrati kod pacijenata u ranoj fazi raka bešike, pod uslovom da ispunjavaju i niz drugih medicinskih kriterijuma. Terapija očuvanja organa zahteva doživotno praćenje, cistoskopijom i pregledom citologije urina kako bi se procenio odgovor na lečenje i otkrio recidiv. Ako se uoči uporna bolest ili bolest koja se ponavlja, preporučuje se hitna cistektomija, ako je to moguće.

Plan lečenja za uznapredovalu i metastatsku bolest (stadijum IV)

U ovoj fazi, tumor se proširio kroz zid bešike u zid karlice ili trbuha, ili čak do udaljenih organa. Kako je teško ili nemoguće ukloniti ceo tumor operacijom, primarni cilj lečenja je da se ćelije tumora tretiraju hemioterapijom koja se primenjuje intravenski i deluje sistemski.

• Hemioterapija

Standardnu kombinaciju lekova čine Cisplatin sa Gemcitabinom (skraćeno GC) ili Metotreksat, Vinblastin, Doksorubicin i Cisplatin (skraćeno MVAC). MVAC uzrokuje više toksičnih posledica od GC. Pacijenti sa ograničeno uznapredovalom bolešću (uključuje limfne čvorove i nema visceralnih metastaza u organima) i oni koji su zdravstveno sposobni, mogu dobiti visoku dozu MVAC-a u kombinaciji sa granulocitno-stimulišućem faktorom rasta (G-CSF), faktorom rasta koji može da poveća toleranciju hemioterapije. Približno polovina pacijenata ne može da podnese Cisplatin zbog lošeg opšteg stanja, slabe bubrežne funkcije i/ili pridruženih oboljenja. Ovi pacijenti leče se Karboplatinom i Gemcitabinom (skraćeno CarboGem), Metotreksatom, Karboplatinom i Vinblastinom (skraćeno M-CAVI), Taksanom ili samo Gemcitabinom. CarboGem je referentni protokol u ovom slučaju. M-CAVI uzrokuje nešto više toksičnih efekata od CarboGem-a. Lekar procenjuje podnošljivost posle svakog ciklusa hemioterapije a procena odgovora na primenjenu terapiju vrši se nakon dva do tri ciklusa hemioterapije istim radiološkim metodama koje se koriste za otkrivanje tumora.

• Hirurgija i radioterapija nakon sistemske hemioterapije

Sistemska hemioterapija praćena cistektomijom ili limfadenektomijom ili radioterapijom može se razmatrati za odabrane pacijente sa lokalno uznapredovalom bolešću.

• Radioterapija

Radioterapija može biti korisna za ublažavanje bolova ili krvarenja.

Lečenje relapsa bolesti

Kada se bolest ponovo javi i nakon lečenja hemioterapijom na bazi platine, za metastatsku bolest preporučuje se Vinflunin uz najbolju moguću negu. Vinflunin se preporučuje kao hemioterapija druge linije kada bolest napreduje u kraćem vremenskom intervalu od 12 meseci nakon prve hemioterapije. U ovom slučaju, može se preporučiti i hemioterapija na bazi taksana ili učešće u kliničkim studijama. Ako do napredovanja bolesti dođe nakon 12 meseci od prvog tretmana, može se ponoviti hemioterapija na bazi platine.

Lečenje komplikacija uznapredovale bolesti

• Blokada protoka urina

Rak mokraćne bešike može blokirati protok urina i izazvati nakupljanje urina u bubregu. To moze prouzrokovati bol i poremećaj funkcije bubrega. Ako cistektomija nije moguća jer je bolest uznapredovala ili pacijent nije u kondiciji da se podvrgne ovoj proceduri, možda će biti neophodno preusmeravanje urina van bešike. Ovo se moze izvršiti hiruškim povezivanjem bubrega ili uretera sa kožom trbuha. Ta intervencija se zove nefrostomija ili ureterostomija. Urin se sakuplja u plastičnu kesu koja je pričvršćena za kožu pacijenta.

NEŽELJENI EFEKTI TERAPIJE

Neželjeni efekti operacije

Pojedini rizici često su povezani za bilo koju hirušku intervenciju koja se izvodi pod opštom anestezijom. Ovakve komplikacije su retke i uključuju duboku vensku trombozu, problem sa srcem i disanjem, krvarenje, infekciju, ili reakcije na anesteziju. Neželjeni događaji u velikoj meri mogu biti sprečeni temeljnom lekarskom procenom zdravstvenog stanja pacijenta pre intervencije.

Bešika se nalazi u karlici zajedno sa lokalnim limfnim čvorovima, crevima, glavnim krvnim sudovima, i ženskim reproduktivnim organima. U zavisnosti od stepena hiruških resekcija koje su potrebne da bi se dobili najbolji rezultati, neke od ovih struktura mogu biti oštećene. Precizno preoperativno određivanje stadijuma i radiološka snimanja pomoći će da se ovakav rizik minimalizuje. Uklanjanjem limfnih čvorova u karlici ili abdomenu, limfni sistem može biti oštećen ili blokiran, što može dovesti do limfedema, stanja u kome se limfna tečnost sakuplja u nogama i dovodi do njihovog oticanja. Ovo se može javiti ubrzo nakon intervencije, ali i kasnije.

Gubitak funkcije bešike nakon cistektomije – Posledica cistektomije je gubitak funkcije bešike. Postoji nekoliko hiruških zahvata za preusmeravanje ili sakupljanje urina, kako unutar, tako i van tela. Najbolji izbor treba pažljivo proceniti u zavisnosti od stadijuma tumora, primenjenog hiruškog lečenja, stanja pacijenta i njegove želje.

• Ortotopska neobešika. Konstruiše se novi organ mokraćne bešike (neobešika): tkivo creva se koristi za formiranje vrećice koja je postavljena između uretera i uretre. Ortotopska znači da je nova bešika postavljena na isto mesto kao i urođena. Urin će se skupljati u ovoj vrećici i izbacivati kroz mokraćnu cev.
• Abdominalna diverzija. Hirurg spaja uretere do veštačkog otvora na zidu trbuha, koji se zove stoma. Ova veza može biti direktna ili hirurg moze da koristi tkivo tankog creva da preusmeri urin do stome. Urin se skladišti u malu plastičnu kesu koja je pričvršćena za kožu. Hirurg takođe može formirati vrećicu na unutrašnjoj strani trbuha i stomu koja ne dozvoljava spontano izlučivanje urina van tela: u ovom slučaju vrećica se može prazniti spolja uz pomoć katetera. Ovo se zove kontinentna urinarna diverzija.
• Rektosigmoidna diverzija. Hirurg povezuje uretere sa završnim delom debelog creva, koji se zove rektosigma. Rektosigma obično zadržava stolicu i imaće istu funkciju za urin. Hirurg može plasirati deo creva između uretera i rektosigme. Priroda i učestalost neželjenih efekata ovih diverzionih procedura zavisiće od vrste procedure. Najčešći problemi su suženje mokraćnog kanala kod stome i infekcija bubrega.

Seksualna disfunkcija i/ili gubitak reproduktivne funkcije – Radikalna cistektomija kod muškaraca podrazumeva resekciju uretre, semenih vezikula i prostate. Kod žena podrazumeva resekciju materice i dela vagine. Gubitak ovih reproduktivnih organa moze dovesti do seksualne disfunkcije, nemogućnosti oplodnje, a kod žena nemogućnost rađanja. Lekar će takve pacijente usmeravati specijalizovanim osobama za podršku.

Radioterapija –  Neželjeni efekti radioterapije mogu se javiti u organima koji su direktno tretirani, kao i u zdravim organima koji se nalaze blizu bešike i nisu zaštićeni od X-zraka. Za rak mokraćne bešike, moderne tehnike zračenja su veoma bezbedne i ozbiljnije komplikacije se javljaju kod manje od 5% pacijenata. Efekti na urinarni sistem uključuju bol prilikom mokrenja, hitnu potrebu za mokrenjem, krv u urinu, blokadu urinarnog toka, i ulceraciju sluzokože bešike. Efekti zračenja na donje partije creva uključuju nelagodnost, proliv, sluzavu ili krvavu stolicu, i retko, perforaciju creva. Kod žena, suženje vagine može biti zakasneli efekat radioterapije u regiji karlice. Onkolog će predložiti strategiju za maksimalno sprečavanje i olakšanje ovih reakcija.

Terapija intravezikalnim ukapavanjem – Glavni neželjeni efekat intravezikalne BCG instilacije je upala mokraćne bešike ili cistitis. Najozbiljniji neželjeni efekat je sistemska infekcija, koja može nastati prolaskom bacila kroz zid bešike u krv. Iz tog razloga, ova terapija se ne preporučuje pacijentima sa oslabljenim imunim sistemom. Generalno, neželjeni efekti intravezikalne BCG terapije se mogu kontrolisati.

Intravezikalna instilacija hemioterapije lekom kao što je Mitomicin C može imati nekoliko neželjenih efekata, kao što su cistitis, alergijske i kožne reakcije.

Hemioterapija – Neželjeni efekti hemioterapije su česti ali se danas mogu dobro kontrolisati uz adekvatne mere podrške. Neželjeni efekti zavise od primenjenih lekova, doze i faktora koji su specifični za svakog pojedinačnog pacijenta. Ako je pacijent imao druge zdravstvene probleme u prošlosti, potrebno je preduzeti neke mere predostrožnosti i/ili izmeniti način lečenja. Neželjeni efekti su mnogo ozbiljniji kada se hemioterapija primenjuje sistemski (obično kroz venu), nego kada se daje lokalno, direktno u mokraćnu bešiku. Priroda, učestalost i ozbiljnost neželjenih efekata razlikuju se u zavisnosti od korišćenih kombinacija.

Najčešći neželjeni efekti su:

• gubitak ili proređenost kose;
• smanjen broj krvnih zrnaca, što može dovesti do anemije, krvarenja i nastanka modrica, i infekcija;
• malaksalost;
• osećaj mučnine.

Drugi neželjeni efekti koji se mogu javiti sa jednim ili više hemioterapeutika za rak mokraćne bešike uključuju:

• ranice u ustima i ulceracije;
• promene ukusa;
• proliv;
• osećaj peska u očima i suzenje;
• osetljivost na dnevno svetlo;
• oštećenje bubrega;
• gubitak sluha;
• oštećenje ploda u materici pacijentkinje obolele od raka koja prima hemioterapiju;
• gubitak plodnosti;
• prekid ciklusa kod žena (amenoreja), koji može biti privremen.

Povremeni neželjeni efekti uključuju:

• promene u funkciji jetre;
• oštećenje srčanog mišića;
• trnjenje ili peckanje u prstima ruku i nogu (periferna neuropatija);
• zatvor;
• zamućen vid;
• osip ili crvenilo kože;
• kašalj ili kratak dah;
• promene na jetri;
• promene u boji kože i/ili noktima;
• alergijsku reakciju;
• upalu na mestu uboda i mesta infuzije;
• groznicu i jezu.

Retki neželjeni efekti su:

• depresija;
• suve oči;
• glavobolja;
• ubrzan rad srca;
• vrtoglavica;
• povišen krvni pritisak.

Na kraju, treba napomenuti da neki hemioterapijski lekovi mogu negativno uticati na majčino mleko i ostaviti štetne posledice na bebu koja sisa.

PRAĆENJE

Nije neuobičajeno da oboleli od raka osete simptome vezane za primenu terapije i po završetku lečenja.

• Neretko se mogu javiti anksioznost, problemi sa spavanjem, depresija, a može biti potrebna i psihološka podrška
• Tokom i posle tretmana, ishrana može biti poremećena zbog gubitka apetita, mučnine i opšte malaksalosti
• Otežana koncentracija i problemi sa memorijom su česti neželjeni efekti sistemske hemioterapije

Praćenje pacijenta uz pomoć lekara

Nakon završetka lečenja, lekar će predložiti program praćenja pacijenta u cilju:

• otkrivanja i sprečavanja neželjenih efekata lečenja
• što ranijeg otkrivanja mogućeg recidiva bolesti i primene adekvatnog lečenja
• pružanja medicinskih informacija, psihološke podrške i upućivanje pacijenta na specijalizovanu podršku kako bi se obezbedio povratak normalnom svakodnevnom životu

Protokol praćenja pacijenta uključuje redovne posete lekaru i odgovarajuća ispitivanja. Protokol zavisi od stepena i stadijuma tumora bešike koji je lečen, i od vrste tretmana. Generalno, redovne posete mogu uključivati kombinaciju sledećih ispitivanja:

• Istoriju opšteg stanja pacijenta i simptoma vezanih za rak mokraćne bešike od poslednje posete lekaru
• cistoskopiju za otkrivanje recidiva i biopsiju novih promena
• snimanje gornjeg urinarnog sistema
• urinarnu citologiju: laboratorijsko ispitivanje urina na postojanje rasutih tumorskih ćelija i potencijalno tumor mokraćne bešike
• laboratorijska ispitivanja: analiza krvi i funkcije bubrega
• ponovljena radiološka ispitivanja u slučaju da su prvobitna ispitivanja pokazala patološki nalaz

Ne postoje opšte-prihvaćeni protokoli za praćenje pacijenata.

Kod nemišićno invazivnog raka bešike: regularna cistoskopija i urinarna citologija na svakih 3–6 meseci tokom prve dve godine, na osnovu rizika od recidiva, i svakih 6–12 meseci nakon toga. Nakon tretmana mišićno invazivnog raka mokraćne bešike radikalnom cistektomijom: urinarna citologija, testovi funkcije jetre i bubrega na svakih 3-6 meseci tokom dve godine, a zatim u zavisnosti od kliničke slike. Snimanje grudnog koša, gornjeg urinarnog trakta, abdomena i karlice potrebno je vršiti na 3–6 meseci tokom dve godine zbog rizika, a zatim u zavisnosti od kliničke slike.

Za pacijente sa mišićno invazivnim rakom bešike kod kojih je primenjena strategija očuvanja organa, potrebno je proceniti odgovor na lečenje nakon primene hemio-radio terapije. Nakon toga, preporučuje se isti režim praćenja kao za pacijente sa radikalnom cistektomijom. Obavezno, na svakih 3-6 meseci tokom dve godine potrebno je raditi cistoskopiju sa biopsijom i citologiju urina. Tokom praćenja pacijenta, treba obavljati monitoring i dugoročnih posledica lečenja kao i potencijalnu pojavu sekundarnih tumora.

Povratak normalnom načinu života

Povratak normalnom životu može biti težak uz činjenicu da se tumor može vratiti. Savetuje se eliminacija svih poznatih faktora rizika za rak mokraćne bešike. Posete lekaru tokom praćenja pacijenta pružaju pacijentu priliku da dobije medicinske informacije, psihološku podršku i upućivanje na specijalizovano pružanje podrške. Dodatni stručni psihološki saveti mogu biti korisni, a neki pacijenti podršku mogu pronaći u grupama pacijenata ili medijima specijalizovanim za pacijente. Dijetetičari mogu pružiti savete vezane za adekvatnu ishranu. Socijalni radnici mogu pomoći u pronalaženju sredstava za uspešnu rehabilitaciju.

RECIDIV – Ponovna pojava raka naziva se recidiv. Odluka o lečenju zavisiće od obima recidiva, i treba je pažljivo razmotriti za svakog pojedinačnog pacijenta. Kod pacijenata lečenih terapijom očuvanja organa, rezidualni tumor se može detektovati u 20% slučajeva tokom ponovne provere proširenosti bolesti. Kod 20-30% pacijenata koji su inicijalno odgovorili na terapiju razviće se novo ili recidivantno oboljenje u sačuvanoj bešici. Do 70% pacijenata nema tumor nakon prve cistoskopske kontrole. Četvrtina njih razvije nove tumore u nekom kasnijem trenutku, što zahteva dodatno lečenje (cistektomiju kada je to moguće).

Kod pacijenata sa metastatskim oboljenjem i progresijom bolesti nakon završetka prve linije terapije na bazi platine, preporučuje se druga linija hemioterapije sa Vinfluninom.

izvor: ESMO

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Rak mokraćne bešike appeared first on Svet Medicine.

(vrh evropske liste), nastalog posle bombardovanja osiromašenim uranijumom srpskog etničkog prostora (BiH 1994-1995. i Srbije i Crne Gore 1999.). Prema iskustvenim i naučnim kriterijumima očekuje se da će brojevi obolelih i umrlih od uranijumom indukovanih tumora na našim prostorima biti najveći 20-30 godina nakon ozračenja, dakle 2020-2030. (BiH, Dalmacija 2015-2025.; današnja Srbija, KiM, Crna Gora 2020-2030.)*. Taj trend, od 1994/5 i 1999. godine, do danas obeležen je inherentnim i specifičnim karakteristikama uranijumskog epidemijskog ekvivalenta kome smo svi izloženi, a koji preti da se najviši stepen reda u razmeni materija i energije u prirodi pretvori u najviši stepen nereda sa štetnim posledicama po živi svet i buduće srpske generacije.

Prvi neuobičajeni skokovi učestalosti malignih hematoloških oboljenja (MHO: AL i HGL leukemije i NHL limfomi) zabeleženi su 2000-2001. godine u Sarajevsko-romanijskoj regiji (1). Slični skokovi učestalosti oboljevanja i umiranja od istih bolesti, u periodu od 1999-2007/2009., u užoj Srbiji i Vojvodini zabeleženi su 2006-2007. godine (2) (3). Ovi jasni i statistički značajni porasti sekundarnih postradijacionih leukemija posle latentnog perioda** od 6-10 godina, nedvosmileno govore o direktnoj uzročno-posledičnoj povezanosti OU i pojave tumora. Predviđanja za “plato” obolelih i umrlih u srpskim zemljama od OU indukovanih tumora za 2020-2030. godinu, koja se za sada pokazuju ispravnim, – sublimirana na osnovu dosada objavljenih naučnih radova u svetu*** i verodostojnih naučnih izveštaja srpskih lekara sa medicinskog fakulteta iz Srpskog Sarajeva (2001.) i najvećih autoriteta srpske naučne zajednice za ovu temu, stručnjaka Instituta “Vinča”, VMA, Instituta za javno zdravlje Batut, Instituta za onkologiju, neurohirurgiju i Centra za nuklearnu medicinu i PET KCS – prvi put su izneta pred srpsku i svetsku javnost u studiji Zločin u ratu – genocid u miru (Jovanović V., Petković S., Čikarić S., 2012.).

Podloga svih naučno kredibilnih radova srpskih i svetskih naučnika o zdravstvenim efektima radijacije jeste ogromna stručna bibliografija čija se baza sa više od 3.5 miliona dostupnih bibliografskih referenci nalazi u Međunarodnom nuklearnom informacionom sistemu Međunarodne agencije za atomsku energiju (INIS-IAEA). Sva ta ogromna literatura do detalja razlaže fizičke osnove zračenja; razmatra sve aspekte njegove dozvoljene mirnodopske primene; etička i moralna ograničenja upotrebe nuklearne energije i posebnih vrsta zračenja u vojne svrhe; predlaže mere zaštite od zračenja zbog njegove dokazane kancerogenosti; novim tehnologijama preispituje dosadašnja saznanja o sve četiri faze procesa kancerogeneze (posebno treće – hemotoksične faze (zračenjem indukovane nekontrolisane hemijske reakcije na biohemijskom, subćelijskomom nivou) – kojoj sledi poslednja, četvrta faza – maligna alteracija.

Imajući ovo poslednje u vidu može se reći da su leksičko-semantička iživljavanja NATO lobista da osiromašeni uranijum nije kancerogen, ali jeste hemotoksičan, licemerje najniže vrste – koje predstavlja najteže krivično delo.

Anticipacija struke zasnovana na teorijskim i realnim iskustvima sa mirnodopskom primenom zračenja ali i poznatim nuklearnim akcidentima (Ostrvo 3 milje u SAD, Moskva, Vinča 1958., Černobil 1986.), kao i njenom vojnom primenom (Hirošima, Nagasaki, Zalivski ratovi, Balkan) – na osnovu čega su napisani tomovi knjiga, periodičnih publikacija, deklaracija, uputstava i edukativnih planova i programa Međunarodne agencije za atomsku energiju UN (IAEA-UN) i Instituta za nuklearne nauke Vinča (VINČA) – danas je ugrađena u obimnu zakonsku regulativu svih zemalja članica UN koja se odnosi na rukovanje, proizvodnju i primenu jonizujućeg zračenja, kao i na mere prevencije najteže posledice radijacije – kancerogeneze. Maksima naučno kredibilnog stohastičkog pristupa da – “svaka doza radioaktivnog zračenja nosi genotoksični i kancerogeni potencijal”- kritički najstrožim naučnim pristupom sublimirana je u publikacijama IAEA-UN, a na osnovu rezultata sveobuhvatnih i multidisciplinarnih istraživačkih studija iz oblasti nuklearne fizike, radiobiologije i nuklearne medicine u najkompetentnijim svetskim naučnim institucijama.

Svrha tako ozbiljnog pristupa nauke i politike temi radioaktivnog raspada jeste što tačnije utvrđivanje bezbednosnih granica mirnodopske i vojne primene nuklearne enrgije unutar kojih ne bi postojala potreba naše civilizacije za etičkim i moralnim preispitivanjima namera savremene nauke.

Razlog te ozbiljnosti je kontekst na kome je zasnovana naučno dokazana, neupitna i nedvosmislena činjenica da je alfa zračenje transuranskih izotopa prirodnog uranijuma (234-U, 235-U i 238-DU/osiromašeni uranijum, OU) i njihovih “ćerki” (aktinida) – zbog svoje fizičko-hemijske reaktivnosti i radiobioloških interakcijskih predodređenosti najopasnije od svih ostalih vrsta jonizujućeg zračenja.

Procesom obogaćivanja prirodnog uranijuma dobija se podobna forma nuklearnog goriva koje omogućava našoj civilizaciji neslućene tehnološke mogućnosti. Osiromašeni uranijum, kao nuklearni otpad tog procesa, istovremeno predstavlja najteži izazov naše civilizacije.

Ovim kratkim pregledom dokazano je da je strah od osiromašenog uranijuma opravdan, jer on jeste i hemotoksičan i kancerogeni agens. U sledećem nastavku biće reči o izazovima problema skladištenja osiromašenog uranijuma koji su se u glavama tvoraca Milosrdnog anđela izrodili u monstruoznu ideju o ”konverziji nuklearnog materijala u ekološki benigniju formu”.

Reference:
1. Jovović J.,Veljkov N.,Ćeklić L.,Trninić B., Maligna hematološka oboljenja Sarajesko-romanijske rgije u posleratnom periodu (1996-2000.) – korišćenje municije sa osiromašenim uranijumom kao mogući uzročnik; Ratne i poratne posljedice, Zbornik radova 3. Kongresa ratne medicine sa međunarodnim učešćem, Banja Luka 2001.
2. Miljuš D., Vukićević A., Živković S., Cancer incidence and mortality in centtral Serbia(1999-2007), Belgrade: Cancer Registry of Serbia, Institut of public Health of Serbia “Dr Milan Jovanović-Batut”, 2010.
3. Mihajlović J, Pechlivanoglou P, Cancer incidence and mortality in Serbia 1999-2009., BMC Cancer 2013, AV Groningen, The Netherlands.

* U drugom nastavku ovog teksta biće pokazano da su u SAD taj period u odnosu na
akcident koji su imali sa skladištem osiromašenog uranijuma i praćenjem
posledica po zdravlje lokalnog stanovništva produžili do 2039. godine.
** Latentni period je vreme pojavljivanja prvih kliničkih tumorskih simptoma
nakon ozračivanja; za alfa zračenje latentno vreme iznosi 6-10 godina.
*** O najvažnijim naučnim radovima u svetu na temu uzročno-posledične veze OU-
tumori u drugom nastavku ovog teksta.

Autor:

Dr Milan Lekić
KCS, Centar za nuklearnu medicinu i PET

tekst preuzet uz odobrenje iz časopisa Rak, broj 107.

The post OSIROMAŠENI URANIJUM I SRBI: EKSPERIMENT KOJI TRAJE appeared first on Svet Medicine.

Potrebno je skrenuti pažnju javnosti na štetnost nekontrolisanog izlaganja UV zračenju i korišćenju solarijuma.

Predsednik Udruženja dermatovenerologa Srbije Željko Mijušković rekao je da u Evropi svake godine oko 3,5 miliona ljudi oboli od raka kože, a da prema istraživanju koje je radio Euromelanom, od ispitanih 13.500 građana njih 14 odsto koristi zaštitu od sunca tokom cele godine.

“Mi želimo da ljudi vide svoju kožu kao najdragoceniju garderobu, zato im skrećemo pažnju da je potrebno štititi kožu od UV zračenja cele godine i preporučujemo nošenje zaštitne odeće, naočara, šešira i korišćenje krema”, istakao je Mijušković.

Zamenik predsednika Udruženja dermatovenerologa Srbije Dušan Škiljević rekao je da korišćenje solarijuma znatno povećava rizik od pojave melanoma i da je zabrinjavajuće to što ga srednjoškolci sve više koriste.

“Od 550 ispitanih srednjoškolaca u Beogradu, skoro 40 odsto njih je već koristilo solarijum, a oko 38 odsto namerava i dalje da se izlaže tom zračenju”, istakao je Škiljević.

Državni sekretar u Ministarstvu zdravlja Srbije Vicko Ferenc rekao je da se krajem godine očekuje usvajanje zakona koji će omogućiti bržu registraciju lekova i brže odobravanje kliničkih ispitivanja u oblasti melanoma. “Kasnije će se raditi i na usvajanju podzakonskih akata kojima bi se zabranilo korišćenje solarijuma osobama mlađim od 18 godina”, najavio je Ferenc.

Kampanju organizuju Udruženje dermatovenerologa Srbije u saradnji sa Intersekcijskim odborom za melanom Srpskog lekarskog društva pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja u Srbiji.

The post Srbija – Besplatni pregledi kože 8.maja appeared first on Svet Medicine.

U istraživanju je pokazano da se najmanje 40% građana Evrope ne štiti od sunca, a da se samo 14% štiti tokom cele godine. Moto kampanje je “Sunce sija svuda, ne samo na plaži” kako bi se skrenula pažnja da se od štetnog UV zračenaj treba štititi i tokom boravka u gradu, na sportskim aktivnostima, tokom bavljenaja poljoprivredom i baštovantstvom. Sunce je svuda oko nas, a odeća, šešir, naočare za sunce, nanošenje krema na otkrivene delove tela i izbegavanje boravka na direktnom suncu kada je njegovo zračenje najintenzivnije smanjiće rizik od oštećenja kože i očiju.

U Srbiji, Euromelanoma dan se obeležava 16. maja 2016. godine. Tog dana će biti organizovani besplatni skrining pregledi u 25 grada širom Srbije, u državnim klinikama i bolnicama, kao i u privatnim dermatološkim ordinacijama. Gradovi u kojima će se vršiti pregledi su: Beograd, Novi Sad, Niš, Kragujevac, Požarevac, Smederevska palanka, Petrovac na Mlavi, Valjevo, Užice, Bačka palanka, Zrenjanin, Kikinda, Odžaci, Pančevo, Vršac, Subotica, Vlasotince, Leskovac, Zaječar, Knjaževac, Pirot, Štrpce, Gračanica, Ugljare, Kosovska Mitrovica. Svi zainteresovani mogu da se prijave za pregled u periodu od 9. do 11. maja, od 8 do 20h, putem besplatne telefonske linije na broj: 0800 222 888.

Kampanju organizuje Udruženje dermatovenerologa Srbije u saradnji sa Euromelanoma Europe i Evropskim udruženjem za dermatološku onkologiju (EADO), Intersekcijskim odborom za melanom Srpskog lekarskog društva, a pod pokroviteljstvom Evropske akademije za dermatologiju i venereologiju (EADV) i Ministarstva zdravlja Republike Srbije.

Nacionalni tim Euromelanoma 2016. u Srbiji čine: prof. dr Lidija Kandolf Sekulović, koordinator doc. dr Dušan Škiljević, doc. dr Željko Mijušković, doc. dr Danica Tiodorović-Živković, asist. dr Tatjana Roš, asist dr Tatjana Vukanović, dr Vesna Miličić, dr Aleksandar Adamović, prim dr Olga Osipov i prim mr sc med Jadranka Krstić.

Profesor dr Lidija Kandolf Sekulović

Koordinator Kampanje Euromelanoma u Srbiji

Klinika za kožne i polne bolesti, Medicinski fakultet, Vojnomedicinska akademija

The post EUROMELANOM 2016 U SRBIJI – Besplatni dermatološki pregledi appeared first on Svet Medicine.

Jonizujuće zračenje može biti elektromagnetne ili korpuskularne prirode. U prvu grupu spadaju X i gama zraci, a u drugu elektroni, protoni, pozitroni, neutroni, deuteroni, tritoni ,helioni (jezgra helijuma – alfa čestice), teški joni. Naelektrisane čestice vrše direktno jonizaciju, te se nazivaju direktno jonizujuće zračenje, dok su neutroni, elektroneutralne čestice, indirektno jonizujuće zračenje.

Jonizujući zraci se koriste u dijagnostičke i terapijske svrhe, bilo u radiologiji ili nuklearnoj medicini. Danas se kao izvori jonizujućeg zračenja koriste rendgen-aparati, linearni akceleratori, betatron,izotopske mašine, generatori trotona, neutrona, Pimezona i teških jona. Drugi izvori jonizujućeg zračenja su prirodni i veštački radioizotopi koji se mogu primenjivati u ‘’otvorenoj‘’ i ‘’zatvorenoj’’ formi.

Upotreba jonizujućeg zračenja u lečenju malignih tumora zasniva se na mogućnosti potpunog uništenja tumora, a da pri tome dođe i do reverzibilnog oštećenja zdravih tkiva.

Cilj radioterapije malignih tumora je potpuno uništenje ćelijske populacije tumora, naročito putem inhibicije njihove reproduktivne sposobnosti , a ujedno dolazi do reverzibilnog oštećenja ćelijske popuulacije normalnih tkiva, pošto se ne može izbeći ozračivanje i normalnih tkiva koje okružuju tumor.

Da bi se povećao efekat dejstva jonizujućeg zračenja na tumore i smanjilo oštećenje zdravih tkiva, u radioterapiji se koriste metode koje se zasnivaju na radiobiološkim istraživanjima i kliničkom iskustvu, a to su: frakcionisanje doze zračenja, upotreba potencijatora radiosenzitivnosti, primena biološki visokoefikasnih radijacija, kombinovanje zračenja i hipertermije, zračni tretman u hiperbarnim komorama sa kiseonikom i sl.

Perkutano zračenje fotonima i korpuskularno zračenje su dva osnovna vida zračne terapije. Prva se naziva ortovoltažna i ona može biti površna, poluduboka i duboka. Površna koristi meke zrake dobijene naponima od 10 do 60 kV. Ona se deli na buki-terapiju, Čaul-terapiju i kontaktnu terapiju. Kod buki-terapije prozorče na rendgenskoj cevi je od elementa niskog atomskog broja (berilijum) koji propušta ceo spektar rendgenskih zrakova. Kod Čaul-terapije anoda je izvedena izvan rendgenske cevi i hladi se permanentnom cirkulacijom vode. Poluduboka terapija se sprovodi kod procesa koji leže na dubini od 3-4 cm ispod površine kože, a naponi u cevi su 80-160 kV. Duboka rendgenterapija se sprovodi sa naponima od 180-200 kV, retko do 400 kV.

Zračenje fotonima i elementarnim česticama energijom većom od 1 MeV se naziva supervoltažna (megavoltažna) terapija i ona se deli na:

• Telegamaterapiju – koristi se 60Co i 137Cs. Pri radioaktivnom raspadu se odvaja beta zračenje koje se neutrališe u zidovima kapsule, a za zračenje se koriste gama zraci. Glava aparata u kojoj se nalazi radioaktivni materijal je posebno zaštićena, a na otvoru kroz koji prolazi zračenje nalazi se sistem za kolimaciju zračnog snopa. Zračenje je sa distance od 60 cm, a glava aparata je pokretna u svim pravcima.
• Zračenje brzim elektronima – brzi elektroni se dobijaju ubrzanjem u cikličnim ili linearnim akceleratorima.
• Ozračivanje brzim česticama – koriste se brzi elektroni, neutroni, protoni πð – mezoni snage 1-45 MeV.

U radioterapiji je veoma važno poznavanje tolerancije tkiva na jonizujuće zračenje. Naime, ovaj podatak nam omogućava aplikovanje većih ili manjih doza na tumor koji je okrućen zdravim tkivima. Ako zdrava tkiva tolerišu veće doze jonizujućeg zračenja, onda su i terapeutske mogućnosti veće. Ako se prag tkivne tolerancije na jonizujuće zračenje podudara sa tumorskom letalnom dozom, terapijske mogućnosti su ograničene a ako je tolerancija zdravih tkiva na zračenje ispod tumorske letalne doze, onda je radioterapija kao terapijski modalitet isključena.

Sva zdrava tkiva i ćelije se dele prema osetljivosti na zračenje u 3 grupe : radiosenzitivna (limfociti, limfoblasti, koštana srž, epitel creva i želuca, testisi, ovarijumi); relativno radiosenzitivna (epitel kože i propratnih delova, endotel krvnih sudova, pljuvačne žlezde, kosti i hrskavica u rastu, konjunktive, korneja, sočivo, kolageno i elastično tkivo); radiorezistentna tkiva (štitna žlezda, pankreas, hipofiza, nadbubrežna žlezda, zrela kost i hrskavica, mišići, mozak i ostalo nervno tkivo).

Primena zračne terapije

Radioterapija (zračna terapija) je fizički oblik lečenja koji oštećuje sva tkiva na putu aplikacije zračenja. Tumorske ćelije su nešto osetljivije na letalne efekte ozračenja nego normalna tkiva, prvenstveno zbog razlika u sposobnosti zdravog tkiva da reparira subletalno oštećenu DNK. U ciljnom tkivu zračenje oštećuje DNK (obično je reč o prekidu jedne zavojnice DNK), pri čemu se stvaraju slobodni radikali poreklom od ćelijske vode, koji mogu da oštete ćelijske membrane, proteine i organele.

Oštećenje uzrokovano zračenjem zavisi od kiseonika – hipoksične čelije su rezistentnije. Povećanje osetljivosti na zračenje postiže se povećanjem količine kiseonika. Smanjenje efekta zračenja mogu da omoguće sulfihidrilne grupe tako što interferiraju sa produkcijom slobodnih radikala. Izazov u planiranju zračne terapije je ozračenje samog tumorskog tkiva sa što manje normalnog tkiva u polju zračenja.

Radioterapija zajedno sa hirurškim zahvatima i hemioterapijom je jedan od osnovnih metoda lečenja malignih tumora od kojih se najčešće tretiraju: karcinom kože, farinksa, štitne žlezde, pluća, dojke, vrata i tela materice, tumori mozga i mekih tkiva i kostiju.

Terapijsko zračenje se primenjuje na tri načina: teleterapija – kada se zraci generišu na udaljenosti i ciljaju u tumor bolesnika, brahiterapija – sa inkapsuliranim izvorom zračenja implantiranim direktno u/ili u dodiru sa tumorskim tkivom i sistemska terapija sa radionuklidima koji se na neki način usmeravaju na sam tumor.

Zračenje iz bilo kojeg izvora smanjuje svoju jačinu kao funkciju kvadrata udaljenosti od izvora zračenja (kvadratni zakon). Teleterapijom se povećanjem udaljenosti izvor-površina zadržava intenzitet na većoj zapremini ciljnog tkiva. U brahiterapiji udaljenost izvor-površina je mala, zbog čega je i efektivna zapremina izložena zračenju mala.

Svaka vrsta zračenja se karakteriše određenom vrednošću LET-a (linear energy transfer), koja uglavnom zavisi od mase, naelektrisanja i brzine korpuskularnog zračenja, a kad je reč o fotonima, LET zavisi od frekvence elektromagnetnog zračenja. Različite vrednosti LET-a su vrlo važne sa radiobiološkog stanovišta. Za istu apsorbovanu dozu, biološki efekti, zračenja sa visokim LET-om (teške naelektrisane čestice i neutroni) znatno su veći u odnosu na zračenje sa niskim LET-om (elektroni, fotonsko zračenje).

Ove razlike se iskazuju tzv. relativnim biološkim efektom (RBE), koji predstavlja odnos između doze fotonskog zračenja sa konvencionalnom energijom (X-zraci dobijeni u rendgenskoj cevi pri naponu od 250 kV) koja je potrebna da proizvede određeni biološki efekat i doze druge vrste zračenja koja proizvodi isti biološki efekat.

Prema stepenu dejstva jonizujućeg zračenja, oštećenje ćelija može biti letalno – kada dolazi do smrti ćelije, subletalno – kada može doći do oporavka ćelije, i potencijalno letalno oštećenje – kada može a ne mora doći do smrti ćelije, što zavisi od spoljašnjih faktora koji povećavaju ili smanjuju dejstvo jonizujućeg zračenja na ćeliju.

Prema dužini zračnog tretmana i broju zračnog seansi (frakcija), zračenje se deli na jednokratno, frakcionisano i kontinuirano.

Jednokratno je takva metoda radioterapije pri kojoj se zračenje obavlja u jednoj seansi koja traje svega nekoliko minuta. Koristi se u radioterapiji nekih inflamatornih oboljenja kod kojih se može postići željeni efekat dozama od 1,5 do 2 Gy. To je doza koja se može dati u jednoj seansi, da se ne ošteti zdravo tkivo u meri koja ne dozvoljava njegovu reparaciju.

Frakcionisano zračenje se najčešće obavlja u nekoliko zračnih seansi, sa pauzama između seansi od 1 do 2 i više dana. Savremena radioterapija se upravo zasniva na ovom načinu zračenja tumora smeštenih u dubljim slojevima tela.

Letalna tumorska doza, do koje se dolazi kliničkim iskustvom, eksperimentalnim istraživanjima i na druge načine, podeli se na pojedinačne dnevne doze (zračne seanse), tako da se po jednoj seansi (u toku jednog zračenja) daje obično 2 Gy, ne više od 3 Gy, odnosno 10 Gy nedeljno. Ovaj klasični model radioterapije zasniva se na hipotezi da ozračene neoplastične ćelije imaju manju sposobnost reparacije od zdravih ćelija (sistemi opravke slabije razvijeni u odnosu na zdravu ćeliju), pa će broj preživelih tumorskih ćelija uvek biti manji nego broj preživelih normalnih ćelija posle svake frakcionisane doze.

Kontinuirano zračenje primenjuje se kod brahiterapije izvorima niskog intenziteta, naročito u intersticijalnoj i površinskoj brahiterapiji. Radionuklidi (ranije radijum, danas i veštački radioizotopi) stavljaju se u područje maligne lezije u vidu igala ili na površinu lezije pomoću držača fokusa i ostavljaju se na bolesniku nekoliko dana (4-8) neprekidno. Zračenje tumora praktično ne prestaje ni jednog trenutka pri implantacionoj brahiterapiji. Ovakav način tretmana je moguć zahvaljujući velikom padu doze zračenja u funkciji rastojanja (kvadratni zakon), tako da zdrava okolina tkiva dobijaju doze koje ne dovode do ireverzibilnih promena. Kontinuirano zračenje se može ponoviti posle kraće pauze (7-15 dana).

Tehnike brahiterapije:

• superficijalna (površinska) – koža ili oko.
• intrakavitarna
• intersticijalna – igle ili kateteri (dojka, pod usne duplje, prostata itd).
• intraluminalna – vodiči izvora (bronh, jednjak, želudac, rektum).

Terapijski režimi zračenja:

• malom jačinom doze zračenja LDR (low dose rate) – interval (0,4 – 2) Gy/h.
• srednjom jačinom doze zračenja MDR – interval (2-12) Gy/h.
• visokom jačinom doze zračenja HDR – preko 12 Gy/h.

Uvođenje izvora zračenja:

• direktno (loading)
• naknadno (afterloading) – u unapred plasirane vodiče izvore zračenja.

Kod teleradioterapije izvor zračenja je udaljen od lezija 5 – 100 cm i više. Teleradioterapija se još naziva i spoljašnje ili transkutano zračenje. Prema energiji jonizujućeg zračenja deli se na ortovoltažnu i supervoltažnu teleradioterapiju (naziv potiče od veličine napona na rendgenskoj cevi, odn. energije zračenja koja se izražava u elektronvoltima). Ortovoltažna teleradioterapija koristi rendgen-aparate sa naponom do 400 kV. Ako je reč o većem naponu, govori se o supervoltaćnoj teleradioterapiji, jer se koriste zraci čija se energija meri megaelektronvoltima (1-45 MeV).

Fotonska supervoltažna teleradioterapija koristi visokoenergetske X-zrake (1-50 MeV) ili gama zrake čija se energija kreće od 0,7 do 1,25 MeV. Visokoenergetski X-zraci se dobijaju u eletrkičnim mašinama kao što je betatron ili linearni akcelerator.

Zaštita pri radioterapiji

Zavisno od udaljenosti izvora zračenja od mete (tumor), radioterapija se deli na brahiterapiju (izvor uz metu ili na meti) i teleradioterapiju (izvor udaljen od mete) .

Kod brahiterapije se koriste tzv. zatvoreni izvori (radioaktivna supstanca zatvorena u metalnu košuljicu) u vidu tuba, igala, žica, perli, zrnaca i sl. Lice koje radi sa ovim izvorima može biti ozračeno po celom telu ili samo po delovima tela.

Zaštitne mere kod primene brahiterapije su sledeće :

1. Izvan upotrebe, izvori (fokusi) se čuvaju u zasebnim sefovima sa olovnim zidovima i pregradama. Jačina doze zračenja na površini sefa ne sme biti veća od 278 nGy/s, a na 1 m udaljenosti od sefa brzina doze se kreće do 8 nGy/s. Sefovi moraju stalno biti pod ključem.
2. Radionuklidi se od glavnog sefa do aplikacione sale prenose olovnim kontejnerima: ručno, ako je radioaktivnost manja od 370 MBq, ili kolicima, ako je radioaktivnost veća od pomenute. Drška za ručno prenošenje kontejnera treba da bude dovoljno duga da bi se kontejner sa izvorom nalazio ispod kolena lica koje prenosi izvor. Kod vučnog transporta takođe se koristi dugačka drška. Intenzitet doze zračenja na površini kontejnera za transport radionuklida ne sme da bude veća od 140 nGy/s, a na 1 m udaljenosti 4 nGy/s.
3. Pripremanje zračnih izvora za aplikaciju se vrši u aplikacionoj sali na posebno izgrađenom stolusa olovnim pregradama i olovnim staklom za posmatranje, kako bi osoba koja rukuje izvorima bila zaštićena (sem ruku).
4. Da bi se radioaktivni izvor (tube, igle, perle, žica, zrnca) plasirali na željeno mesto (tumor), koriste se razni instrumenti: pincete, hvataljek, kašike, potiskivači, ’’pištolji’’ (ubacivanje radioaktivnih zrnaca zlata u tumor,npr.) i sl. Dužina ovih instrumenata se kreće oko 20 cm (kvadratni zakon!) Pre upotrebe izvori se sterilišu u autoklavu, hemijskom sterilizacijom ili kuvanjem. U sva tri slučaja olovne cigle okružuju izvore zračenja. Posle upotrebe izvori se čiste od krvi i ostalog sadržaja na zaštitnom sloju. Koriste se razni rastvori i deterdženti.
5. Za vreme izvođenja same aplikacije osoblje se štiti od zračenja raznim olovnim paravanima (samo su ruke u zračnom snopu).
6. Za transport bolesnika sa ’’ugrađenim’’ izvorima zračenja treba koristiti najkraći i najbrži put do odeljenja na kome leći bolesnik.
7. Kod klasične brahiterapije zračenje traje neprekidno nekoliko dana. Zato je neophodno smestiti bolesnika u zasebnu prostoriju. Ako se ne može izbeći zajednička soba, onda se kreveti ovih bolesnika premeštaju po uglovima sobe i ograđuju sa olovnim paravanima. Bolesnik sa aplikovanim izvorima ne sme da napušta krevet za sve vreme zračnog tretmana.
8. Uklanjanje izvora posle završenog zračenja podleže istom režimu zaštite kao i sama aplikacija.
9. ’’After-loading’’ tehnike u brahiterapiji rešavaju problem zaštite od jonizujućeg zračenja gotovo idealno. Ali, za ozračivanje bolesnika ovom tehnikom potreban je zaseban prostor (bunker i ostalo), što zahteva dodatna materijalna sredstva.

Teleradioterapija se deli na

• ortovoltažnu (rendgen) terapiju i
• supervoltažnu teleradioterapiju (izotopske i električne mašine). 

Lica koja rade sa ovim izvorima zračenja po pravilu se zrače po celom telu.

Rendgenska cev mora biti u metalnom oklopu. Na povšini oklopa brzina doze zračenja ne sme biti veća od 1 cGy/min. Na bočnim spoljašnjim stranam terapijskih tubusa brzina doze zračenja takođe ne sme biti veća od 1 cGy/min. Obavezno se koriste filtri sa tačnom naznakom materijala (Al, Cu i sl.) i debljine, u milimetrima. Aparat se ne može uključiti ako filtar nije smešten u odgovarajuće ležište na donjoj strani oklopa rendgenske cevi.

U slučaju otvaranja vrata prostorije u kojoj se vrši zračni tretman, rendgenski aparat se automatski isključuje. Postoji audiovizuelni kontakt sa bolesnikom za vreme tretmana. Komandni sto se nalazi izvan prostorije u kojoj se vrši zračenje. Poseduje autotajmer za automatsko isključivanje aparata posle aplikovanja ćeljenje doze zračenja.

Što se tiče izotopskih mašina, glava mašine (izotop u olovnom oklopu), terapijski sto i stativ su smešteni u poseban bunkerski prostor sa debelim baritnim zidovima u koji se stiže hodnikom u vidu lavirinta.

Komandni sto se nalazi izvan bunkerskog prostora u prostoriji pored bunkera. Postoji audiovizuelna veza između prostorije sa komandnim stolom i bunkerskog prostora u kome se nalazi pacijent za vreme zračenja. Autotajmer u komandnom stolu prekida automatski zračenje posle postizanja željene doze. Za vreme zračnog tretmana pacijent je sam u bunkeru.

Jačina apsorbovane doze na spoljnoj površini glave mašine ne sme biti veća od 278 nGy/s, a na rastojanju od 1 m 8 nGy/s. Zaštita od primarnog zračnog snopa (gama zraci od 1,25 MeV) vrši se zidovima, tavanicom i vratima. Hodnik u vidu lavirinta sprečava ozračivanje vrata primarnim snopom. Zidovi se grade od baritnog betona, a debljina im zavisi od energije i intenziteta primanog zračnog snopa, kao i od udaljenosti izvora od najbližeg radnog mesta. Zaštita od sekundarnog zračenja koje nastaje u glavi mašine, pacijentu, terapijskom stolu i okolnim predmetima, postiže se zaštitnom barijerom za primarno zračenje (sekundarno zračenje ima manju energiju od primarnog). Iznenadno otvaranje vrata dovodi do prekidanja zračenja.

Električne supervoltažne mašine (betatron, linerani akcelerator) su izvori visokoenergetskih fotona (X) i brzih elektrona. Princip zaštite je isti ili gotovo isti kao kod izotpske mašine.

Umesto autotajmera doza se određuje preko broja impulsa. Debljina bunkerskih zidova je nešto veća, jer je reč o energijama fotona i do 45 MeV. Poseban problem predstavljaju brzi neutroni koji se oslobađaju iz jezgra atoma kada se koriste fotoni energije većih od 10 MeV. Foton predaje jezgru atoma apsorbera energiju, iz jezgra atoma se oslobađa neutron visoke energije i velike prodorne moći. Na taj način formiran snop brzih neutrona može se usporiti sudarima sa lakim jezgrima (vodonik, ugljenik i sl.) i kada se neutroni uspore do termalne energije, bivaju zahvaćeni od nekog jezgra preko već poznate (n, gama) nuklearne reakcije.

Zidovi bunkera su dovoljni da apsorbuju i brze neutrone, ali vrata konstruisana na klasičan način nisu zaštitna barijera za brze neutrone. Zato se u vrata bunkera ugrađuju materijali koji dobro apsorbuju neutrone (parafin i sl.).

Pošto foton izbaci iz jezgra jedan neutron, novonastali izotop postaje radioaktivan – postaje pozitronski emiter. Ova indukaovana radioaktivnost traje kratko vreme – svega 20 minuta kada brzina doze na površini pacijenta iznosi manje od 10¯³ cGy/h. Pozitroni se spajaju sa elektronima i pretvaraju u energiju fotona od 0,5 MeV.

Zračenje koje emituje bolesnik je gama zračenje nastalo anihilacijom pozitrona i elektrona. Indukovana radioaktivnost u radioterapiji se susreće samo kod primene visokoenergetskih fotona (betatron od 42 MeV). Neposredno po ozračivanju bolesnika fotonima energije od 42 MeV, zbog indukovane radioaktivnosti (pozitronska emisija), nekoliko minuta po završenom zračenju bolesnik će emitovatifotone od 0,5 MeV-a (gama zraci).

U nuklearnoj medicini otvoreni izvori (radiofarmaci) se koriste u dijagnostičke i terapijske svrhe. Najčešće su u pitanju tečni rastvori. Kod otvorenih izvora, pored eksternog, najveća opasnost se krije u internom ozračivanju, do koga dolazi ingestijom i inhalacijom radionuklida.

Potrebne su zasebne prostorije sa čekaonicama kako bi pacijenti sa već primljenim radionuklidom bili u jednoj, a pacijenti koji čekaju na intervenciju u drugoj čekaonici (u pitanju je dijagnostička procedura). Ukoliko je reč o primeni radiofarmaka u terapijske svrhe, bolesnici se obavezno hospitalizuju u zasebne sobe, uz odgovarajuće zaštitne mere. Pri otpuštanju ovih pacijenata sa odeljenja radioaktivnost izvora ne sme biti veća od 1,1 GBq za P-32, 0,55 GBq za J-131, 0,37 GBq za koloidno zlato Au-188 i Y-90.

Osoblje koje radi sa ovim izvorima zračenja treba da bude upoznato sa načinom primene ovih izvora, vrstom zračenja, energijom i vremenom poluraspada kao i mogućim akcidentima i njihovim posledicama.

Za aplikovanje ovih radiofarmaka koriste se sudovi sa zaštitnim teško lomljivim zidovima (špricevi i sl.). Zabranjeno je pipetiranje ustima već se koriste posebne pipete sa balonima za dobijanje negativnog pritiska. U radnim prostorijama zabranjeno je pušenje, uzimanje hrane, pića i kafe.

Zabranjena je primena radiofarmaka kod gravidnih žena i u toku dojenja.

Kolektivna i lična dozimetrija

U ustanovama u kojima se koriste izvori zračenja (radioizotopi, rendgen-aparati, izotopske i električne mašine) potrebna je stalne kontrola nivoa ozračivanja osoblja. Ova kontrola se sprovodi kolektivnim i ličnim dozimetrima.

Za kolektivnu dozimetriju služe stacionarni i pokretni monitorni sistemi koji se sastoje od detektora radijacije (Gajger – Milerov detektor), lokalnog indikatora radijacije i radijacionog monitora. Na skali monitora se čita intenzitet zračenja, a postoje i vizuelni i akustični signali koji upozoravaju na prisustvo jonizujućeg zračenja u određenom prostoru.

Lični dozimetri su obavezni deo opreme svake osobe koja radi sa izvorima zračenja. Najčešće se koriste film-dozimetar, termoluminiscentni dozimetar (TLD) i stilo-dozimetar (penkalo-dozimetar).

Zdravstvena kontrola osoblja i okoline

Sa izvorima zračenja mogu raditi osobe koje imaju odgovarajuću stručnu spremu i koje ispunjavaju zdravstvene uslove propisane odgovarajućim pravilnikom.

Osobe koje rade sa izvorima zračenja dužne su da se jednom godišnje podvrgnu sistematskom zdravstvenom pregledu, i to u tačno određenim ustanovama. Pri ovim pregledima se naročito obraća pažnja na organe koji su najviše izloženi zračenju, kao i na radiosenzitivne delove tela. Ukoliko se utvrdi da je osoba primila dozu zračenja iznad dozvoljene granice i/ili se otkriju oštećenja teže prirode, mora biti premeštena iz zone zračenja na radno mesto gde se ne radi sa izvorima zračenja. Ovaj premeštaj može biti privremen ili trajan.

U kontroli okoline primenjuje se prospekciona dozimetrija (polugodišnja i godišnja), merenje koncentracije slobodnih lakih jona (godišnja i dvogodišnja).

Obezbeđivanje odgovarajućeg kvaliteta vazduha u radnoj sredini – smanjivanje koncentracije slobodnih lakih jona u prostorijama gde se primenjuju izvori jonizujućih zračenja.

Pri normalnim uslovima dešavaju se jonizaciono-rekombinacioni procesi, kao posledica dejstva kosmičkog, ultravioletnog, radioaktivnog zračenja, i električnih pražnjenja. U vazduhu se održava 200–500×106 jona/m3.

Održavanje prihvatljive koncentracije (manje od 400×106 jona/m3) slobodnih lakih jona postiže se obezbeđivanjem adekvatnog provetravanja prostorije.

Kontrola rendgenskih uređaja

Sve rendgenske uređaje moraju kontrolisati ovlašćene službe :

• jednom godišnje u pogledu zračne ispravnosti
• jednom u 2 godine u pogledu električne ispravnosti.

Izvor

• Radiologija – T.Jovanović.S.Nikolić (2001)
• Higijena – R.Kocijanič (2002)
• Radiologija –J.Lazić,V.Šobić (2002)
• Harissonova načela interne medicine – E.Braunwald et al. (2004)

The post Radioterapija – primena i mere zaštite appeared first on Svet Medicine.