1. Retki funkcionalni PNET: Klinički sindromi

Ovi tumori su retki, ali njihova klinička slika je patognomonična i zahteva brzu reakciju.

Glukagonom (Sindrom dijabetes-dermatitis)

Karakteriše ga nekrolitički migratorni eritem (NME) – specifičan osip koji zahvata trup i ekstremitete, praćen blagim dijabetesom, anemijom i gubitkom težine.

• Dijagnoza: Nivo glukagona u plazmi >500pg/ml.
• Terapija: Analozi somatostatina (Oktreotid) efikasno kontrolišu osip, dok je hirurška resekcija jedini kurativni put.

VIPom (Pankreasna kolera / WDHA sindrom)

Vazoaktivni intestinalni peptid (VIP) izaziva masivne vodenaste prolive, hipokalijemiju i ahlorhidriju (Watery Diarrhea, Hypokalemia, Achlorhydria).

• Hirurška napomena: Oko 90% VIPoma leži u pankreasu, ali u 10% slučajeva moramo tražiti ekstrapankreatično neuralno tkivo (nadbubrežna žlezda).

Somatostatinom

Izuzetno redak tumor koji izaziva “inhibitorni sindrom”: dijabetes, holelitijazu (zbog inhibicije kontrakcije žučne kese) i steatoreju.

2. “Afunkcioni” PNET: Mit o nefunkcionalnosti

Termin “afunkcioni” je u 2026. godini donekle prevaziđen. Ovi tumori često sekretuju peptide poput pankreasnog polipeptida (PP) ili hromogranina A, ali ne izazivaju specifičan hormonalni sindrom.

• Klinička slika: Otkrivaju se kasno, najčešće zbog efekta tumorske mase (bol, ikterus, gubitak težine).
• Maligni potencijal: Smatramo ih malignim po definiciji dok se ne dokaže suprotno, jer su u momentu dijagnoze obično veliki i infiltrativni.

3. Hirurške tehnike: Pristup HPB hirurga

Kao hirurg na Klinici za digestivnu hirurgiju, naglašavam da je intraoperativna ultrasonografija (IOUS) postala neizostavan deo svake eksploracije, omogućavajući nam da detektujemo lezije koje su izmakle CT ili MR skeneru.

Operativni modaliteti:

• Enukleacija: Rezervisana za male, benigne lezije (<2cm) sa jasnom kapsulom, uz striktno očuvanje Wirsungovog kanala.
• Distalna pankreatektomija: Standard za lezije u telu i repu. U 2026. godini, gde god je onkološki opravdano, težimo očuvanju slezine (Spleen-preserving distal pancreatectomy).
• Whipple-ova operacija (Cefalična duodenopankreatektomija): Neophodna za velike tumore glave pankreasa ili procesusa uncinatusa koji se ne mogu bezbedno enukleirati.

4. Transplantacija pankreasa i ostrvaca: Gde smo u 2026?

Transplantacija celog organa ostaje rezervisana prvenstveno za pacijente sa dijabetesom tipa 1 koji su već podvrgnuti transplantaciji bubrega.

• Transplantacija ostrvaca: Manje invazivna metoda (infuzija ostrvaca u venu porte), ali sa varijabilnim dugoročnim uspehom. Fokus istraživanja je na imunoprotekciji ostrvaca kako bi se izbegla doživotna imunosupresija.

Hirurški osvrt i interna personalizacija

U našoj praksi, tretman malignih PNET-a sa metastazama u jetri zahteva agresivan pristup. Čak i ako ne možemo postići R0 resekciju, citoreduktivna hirurgija značajno poboljšava kvalitet života i senzitivnost na somatostatinske analoge.

Takođe, kod pacijenata kod kojih resekcija vodi u postoperativni dijabetes, savremene opcije poput Tirzepatida mogu biti razmatrane za optimizaciju glikemije, dok molekularni inhibitori poput Elraglusiba ostaju naša velika nada u borbi protiv uznapredovalih stadijuma bolesti. Sve ovo se temelji na dubokom razumevanju genetike pankreasa, što nam omogućava da hirurgiju personalizujemo prema svakom pacijentu.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Retki PNET i hirurški principi lečenja: Od funkcionalnih sindroma do radikalnih resekcija appeared first on Svet Medicine.

Zajedničke osobine neuroendokrinih tumora pankreasa i duodenuma

Neuroendokrini tumori pankreasa i duodenuma imaju niz zajedničkih osobina:

• to su relativno retki tumori čija se prevalenca procenjuje na oko 5 slučajeva na milion stanovnika godišnje.
• Izuzev insulinoma, svi ostali tumori otkriveni su posle drugog svetskog rata; do sada je poznato petnaestak neuroendokrinih tumora pankreasa
• kliničkom slikom ovih tumora dominiraju simptomi i klinički znaci izazvani dejstvom hormona koje tumor produkuje i oslobađa u cirkulaciju u višku. Većina tumora endokrinog pankreasa sintetiše više od jednog hormona (multihormonska sekrecija), ali su kliničke manifestacije, skoro po pravilu, rezultat dejstva jednog hormona u višku. Može se vremenom dogoditi da se klinička slika promeni ukoliko sekrecija drugog hormona iz tumora prevlada. Smatra se da približno jedna četvrtina tumora endokrinog pankreasa nije hormonski aktivna, tj. da tumor ne luči hormonski aktivne polipeptide.
• Histološki pregled samog tumora obično ne omogućava da se pouzdano utvrdi da li je tumor benigni ili maligni, što je uostalom slučaj sa većinom neoplazmi endokrinih organa (izuzetak su agresivni, nediferentovani karinomi). Jedini sigurni dokaz maligniteta kod neuroendokrinih tumora pankreasa i duodenuma je prisustvo metastaza tumora u regionalnim limfnim nodusima ili u jetri. Na maligni karakter upućuje i infiltrativno urastanje tumora u susedne organe. Odsustvo znakova maligniteta nije garancija da je tumor benigni, pa je dugotrajna kontrola bolesnika opravdana.
• Izuzev insulinoma, svi ostali tumori endokrinog pankreasa su češće maligni nego benigni. Njihova evolucija je obično relativno spora, a prognoza povoljnija nego karcinoma egzokrinog pankreasa. Hormonski aktivni tumori ugrožavaju bolesnika dvostruko – hipersekrecijom odgovarajućih hormona i komplikacijama koje nastupaju zbog njihovog dejstva u višku i malignim rastom i širenjem tumora.
• Tumori endokrinog pankreasa često su malih dimenzija (naročito gastrinomi i insulinomi) i mogu da budu multicentrični.
• Hormonska aktivnost ne mora da bude proporcionalna veličini tumora.
• Tumori endokrinog pankreasa mogu da imaju naslednih karakter i tada čine sastavni deo sindroma multiple endokrine neoplazije (MEN I) ili Verner-ov sindrom. Kod ovog sindroma, koji se nasleđuje autozomno dominantno javljaju se tumori adenohipofize, hiperplazija paratiroidnih žlezda i tumori endokrinog pankreasa. Kod bolesnika sa MEN I, u pankreasu se najčešće javlja gastrinom, a potom insulinom, dok su ostali tumori endokrinog pankreasa znatno ređe udruženi.

Osnovni principi dijagnostike

Kada se, na osnovu kliničkih masnifestaija bolesti, posumnja na tumor endokrinog pankreasa treba preduzeti dijagnostička ispitivanja koja obuhvataju funkcionalnu dijagnostiku, lokalizacionu dijagnostiku i, po mogućnosti, citološki ili histološki pregled primarnog tumora ili sekundarnog depozita.

Funkcionalna dijagnostika

Funkcionalna dijagnostika, koja se sastoji u merenju hormona koje tumor oslobađa u krvotok u baznim ulovima ili za vreme dinamskih testova, predstavlja suštinu dijagnostike. Za merenje hormona koriste se radioimunološka tehnika (RIA), a u novije vreme i imunoradiometrijska (IRMA) i imunometrijska (IMA) merenja koja su znatno preciznija. Visok nivo hormona u krvi obično potvrđuje dijagnozu hormonski aktivnog neuroendokrinog tumora. Podrazumeva se da se uzorak krvi uzima ujutru na prazan želudac, ili za vreme odgovarajućeg testa.

Treba naglasiti da se dijagnoza endokrinog tumora pankreasa bazira na merenju odgovarajućih hormona. Pogrešno je, na primer, staviti dijagnozu insulinoma osobi koja ima hipoglikemijske smetnje i tumor u pankreasu, dok se eventualno ne potvrdi nalazom povećanih vrednosti insulina i niskih vrednosti glikemije u istom uzorku krvi za vreme testa gladi ili spontanog hipoglikemijskog napada.

Lokalizacija tumora

Vizuelizacija neuroendokrinih tumora pankreasa i duodenuma pre operacije je često vrlo otežana i neuspešna zato što je većina tumora malih dimenzija tako da ih je teško otkriti standardnim metodama lokalizacione dijagnostike – ultrasonografijom, kompjuterizovanom tomografijom i nuklearnom magnetnom rezonancom. To se prvenstveno odnosi na dva najčešća tumora endokrinog pankreasa – insullinom i gastrinom, tako da je manje od 40% ovih tumora moguće otkriti pomenutim procedurama. Problem je još teži ako se ima u vidu da se na UZ, KT i NMR ne vide najmanji tumori koje je i inače najteže naći na operaciji. To je dovelo do uvođenja niza novih metoda lokalizacione dijagnostike, a većina njih su prilično komplikovane i invazivne.

Endoskopska ultrasonografija – bazira se na pregledu tela i glave pankreasa iz lumena želuca i duodenuma preko balona ispunjenog tečnošću, primenom odgovarajuće sonde. Na ovaj način može se dijagnostifikovati do 80% tumora. Rep pankreasa manje je dostupan ovoj tehnici.

Selektivna angiografija – dugo je važila za najuspešniji metod za lokalizaciju endokrinih tumora pankreasa. Bazira se na hipervaskularizaciji tumora što omogućava intenzivno prebojavanje kontrastom. U novije vreme primenjuje se i tzv. provokativna angiografija pri kojoj se tokom selektivne kateterizacije arterija koje vaskularizuju pankreas ubrizgava intraarterijalno supstanca koja stimuliše oslobađanje hormona iz tumora (za gastrinom to je sekretin, a za insulinom kalcijum), a hormon se meri u uzorku krvi iz portne vene. Skok hormona pri ubrizgavanju stimulansa u arteriju znači da se tumor nalazi u regiji pankreasa, koju vaskularizuje data arterija. Ova tehnika, kao i selektivna kateterizacija peripankreasnih vena, ne omogućava identifikaciju tumora, već ukazuje na regiju pankreasa u kojoj bi trebalo da se tumor nalazi.

Selektivna kateterizacija vena – i sempling se zasniva na perkutanom transhepatičnom uvođenju katetera u portnu venu i dalje u peripankreasne venske sudove. Uzorci krvi za određivanje hormona uzimaju se sa određenih mesta koja se označavaju na mapi pankreasa. Tumor se nalaziu blizini mesta gde je vrednost hormona najveća.

Scintigrafija J-131-oktreotidom – Oktreotid je sintetski analog somatostatina i kada se markira radioaktivnim jodom može da se primeni za scintigrafiju endokrinog pankreasa. Obeleživač se vezuje za tumor zahvaljujući tome što tumorske ćelije poseduju receptore za somatostatin.

Biopsija – Transkutana biopsija, laparoskopska ili otvorena biopsija primarnog tumora ili metastaze i citološka ili histološka analiza pre operacije, mogu da imaju odlučujući značaj kod izbora načina lečenja.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Klasifikacija tumora endokrinog pankreasa appeared first on Svet Medicine.