Istorijat i poreklo
Paradoksalno, osnova ovog savremenog leka potiče iz prirode. Aktivni sastojak, salicin, prvi je izolovan iz kore vrbe (Salix alba) još 1828. godine. Nemačka farmaceutska kompanija Bayer je 1897. godine sintetisala čistu acetilsalicilnu kiselinu, dajući joj ime Aspirin, koje je postalo sinonim za ovu supstancu širom sveta.

Primena: Od glavobolje do zaštite srca

1. Klasična (analgetska, antipiretska, antiinflamatorna) primena:
U dozama od 500 mg do 1000 mg, aspirin se koristi za:

• Ublažavanje blagih do umerenih bolova (glavobolja, zubobolja, mišićni bolovi)
• Snižavanje povišene telesne temperature (groznica)
• Smanjenje upale (kod uganuća, blažih artritisa)

2. Kardioprotektivna (antiagregaciona) primena:
Ovo je najvažnija i najspecifičnija primena u savremenoj medicini. U vrlo niskim dozama (75 mg do 150 mg dnevno), aspirin nepovratno inhibira trombocite (krvne pločice), sprečavajući njihovo zalepljivanje i stvaranje krvnih ugrušaka (tromba).

• Sekundarna prevencija:Apsolutno je ključna kod osoba koje su već imale:
  • Srčani infarkt
  • Ishemijski moždani udar (izazvan ugruškom)
  • Anginu pektoris
  • Postavljen stent ili urađena bypass operacija.
  • U ovim slučajevima, dugački, često doživotni, uzimanje niske doze značajno smanjuje rizik od ponovnog događaja.
• Primarna prevencija: Ova tema je kontroverzna. Rutinsko uzimanje aspirina zdravoj populaciji više se ne preporučuje jer rizik od krvarenja često prevazilazi korist. Odluku donosi isključivo lekar nakon procene individualnog rizika (starost, pol, krvni pritisak, holesterol, pušenje).

3. Druge primene:

• Preklampsija: Niske doze mogu biti propisane u rizičnoj trudnoći pod strogim nadzorom.
• Reyev sindrom (upozorenje!): Aspirin se nikada ne sme davati deci i adolescentima sa groznicom ili virusnom infekcijom (npr. varicela, grip) zbog rizika od razvoja Reyeovog sindroma, retke ali veoma opasne bolesti koja oštećuje jetru i mozak.

Mehanizam dejstva: Dva ključna efekta

Aspirin deluje tako što trajno (za život trombocita) blokira enzime ciklooksigenaze (COX-1 i COX-2).

1. Visoke doze: Blokira oba enzima, smanjujući stvaranje prostaglandina koji izazivaju bol, groznicu i upalu.
2. Niske doze: Selektivno blokira COX-1 u trombocitima, onemogućavajući im sintezu tromboksana A2 – supstance koja izaziva zalepljivanje. Ovo dejstvo traje ~7-10 dana (dok se ne obnove trombociti).

Neželjeni efekti i kontraindikacije: Ozbiljnost bezreceptnog leka

Aspirin je bezreceptan lek, ali nije bezopasan. Njegovo najveće opasno svojstvo je povećanje rizika od krvarenja.

• Gastrointestinalni problemi: Česti su nadimanje, žgaravica, mučnina. Može izazvati i želudačni čir ili krvarenje, čak i bez bolova (“tihi čir”).
• Krvarenja: Povećan rizik od nosnih krvarenja, modrica, krvarenja iz creva, a u težim slučajevima i od moždanog krvarenja (hemoragijski insult).
• Alergijske reakcije: Od osipa do teške astme (pogotovo kod osoba sa polipima nosa).
• Šteta za bubrege (pri dugotrajnoj upotrebi).

Apsolutne kontraindikacije (kada se NE SME uzimati):

• Aktivno želudačno ili crevno krvarenje.
• Hemofilija i druga poremećaji koagulacije
• Alergija na aspirin ili druge NSAIL (npr. ibuprofen)
• Astma izazvana aspirinom
• Teško oštećenje jetre ili bubrega.
• Treći trimestar trudnoće (moguće krvarenje i komplikacije kod majke i fetusa)
• Kod dece i adolescenata (rizik od Reyeovog sindroma).

Ključne interakcije:

Obavezno prijavite lekaru da uzimate aspirin, čak i onu “malu”! Opasno se kombinuje sa:

• Drugim lekovima koji povećavaju rizik od krvarenja: oralni antikoagulansi (varfarin), drugi NSAIL (ibuprofen, diklofenak), klopidogrel, kortikosteroidi.
• Metotreksatom (povećava njegovu toksičnost).
• Neki lekovi za dijabetes i za snižavanje krvnog pritiska (moguć smanjen efekat).

Zaključak i saveti za bezbednu upotrebu

1. Nije isti lek za sve: Ono što je za jednu osobu “tableta za glavobolju”, za drugu je ozbiljan lek za održavanje života. Ne uzimajte tuđe lekove.
2. Prava doza za pravi cilj: Doza od 500 mg i 100 mg imaju potpuno drugačije indikacije. Ne zamenjujte jednu drugom.
3. Konsultujte se pre početka: Ako razmišljate o uzimanju niskih doza aspirina za “prevenciju”, mora to da odobri lekar nakon procene rizika i koristi.
4. Uz obrok: Da bi se smanjilo iritiranje želuca, aspirin uobičajeno treba uzimati uz ili neposredno posle obroka, sa punom čašom vode.
5. Hitno prekinuti: Ako primetite znakove alergije, crnu stolicu (melenu), povraćanje krvi, jake trbušne bolove ili neurološke simptome – odmah prestanite sa uzimanjem i potražite lekarsku pomoć.

Završna misao: Acetilsalicilna kiselina je farmakološko čudo sa dve strane medalje: moćan alat u borbi protiv bolesti srca i krvnih sudova, ali i potencijalno opasan lek ako se koristi nepromišljeno.

Poštovanje uputstva lekara i farmaceuta je ključno da bi njena upotreba bila bezbedna i korisna.

Napomena: Ovaj članak ima isključivo informativni karakter i ni pod kojim uslovima ne zamenjuje lični dijalog sa lekarom ili farmaceutom. Sve odluke o lečenju i uzimanju lekova moraju biti donete u saradnji sa zdravstvenim stručnjakom.

• Anbol® CARDIO FARMALIDER, S.A. – Španija
• Anbol® CARDIO GALENIKA AD BEOGRAD – Republika Srbija
• Anbol® CARDIO LABORATORIOS MEDICAMENTOS INTERNACIONALES, S.A. – Španija
• Anbol® CARDIO TOLL MANUFACTURING SERVICES, S.L. – Španija
• Anbol® CARDIO FARMALIDER, S.A. – Španija
• Andol® acetilsalicilna kiselina PLIVA HRVATSKA D.O.O. – PROIZVODNJA – Hrvatska
• Andol® Protect 100 BALKANPHARMA-DUPNITSA AD – Bugarska
• Andol® Protect 100 PLIVA HRVATSKA D.O.O. – PROIZVODNJA – Hrvatska
• Arteropirin® G.L. PHARMA GMBH – Austrija
• Aspirin® BAYER BITTERFELD GMBH – Nemačka
• Cardiopirin® G.L. PHARMA GMBH – Austrija
• Corasp® ACTAVIS LTD. – Malta
• Corasp® ADOC D.O.O. BEOGRAD – Republika Srbija
• Corasp® BALKANPHARMA-DUPNITSA AD – Bugarska
• Corasp® ACTAVIS LTD. – Malta
• Midol® HEMOFARM AD VRŠAC – Republika Srbija
• Rompirin Atb ANTIBIOTICE SA – Rumunija
• Vasopirin® ICN POLFA RZESZOW S.A. – Poljska

The post Acetilsalicilna kiselina (Aspirin) appeared first on Svet Medicine.

Većina otkrivenih slučajeva je ograničena na tropske krajeve, a većina smrtnih ishoda za subsaharsku Afriku. Ime ”male aria” potiče od italijanske reči za “loš vazduh”.

Istorijat

•  Bolest stara preko 4000 godina
•  Prvi opisi u Kini, 2700 godina p.n.e.
•  Prvi simptomi opisani u Staroj Grčkoj (Hipokrat)
•  Rimljani joj daju ime koje u prevodu znači “loš vazduh” zbog verovanja da bolest nastaje zbog lošeg vazduha u močvarnim sredinama
•  Početkom 17. veka konkvistadori osvajaju Peru; po kraljici Perua koja je izlečena korom drveta i drvo je nazvano kinin
•  Uzročnik malarije, plasmodium, u krvi otkriva francuski hirurg u Alžiru, Alphonse Lavren 1880. godine (dobija Nobelovu nagradu 1907);
  Različite tipove uzročnika otkriva Camillo Golgi (1886)
•  Ronald Ross je otkrio da komarci prenose malariju (1898)
•  Prilikom izgradnje Panamskog kanala 1905-1906, procene su da je bilo između 20 i 50 hiljada obolelih

Epidemiologija

•  Bolest se javlja u krajevima gde klimatski uslovi pogoduju Plasmodiumu (vlažna i topla klima)
•  Izvor infekcije je zaražen čovek
•  Vektori (prenosioci) su ženke komaraca iz roda Anopheles
•  41% svetske poulacije danas živi u malaričnim područjima (Afrika, Azija, Srednji Istok, Centralna i Južna Amerika)
•  700.000 – 2,7 miliona ljudi godišnje umire od malarije, 75% od te cifre su afrička deca
•  Od 1964. nema autohtone malarije na našim prostorima
•  Danas se malarija kod nas javlja samo sporadično (importovani slučajevi), najčešće kod naših ljudi – turista ili radnika u malaričnim područjima.

Etiologija

Malariju izaziva protozoa Plasmodium:

•  Plasmodium vivax (Malaria tertiana)
•  Plasmodium malariae (Malaria quartana)
•  Plasmodium ovale (Ovalna malarija)
•  Plasmodium falciparum (Malaria tropica)

Patogeneza bolesti

Plazmodijumi imaju sledeći životni ciklus:

1.  Polni ciklus, u komarcu (sporogonija)
2.  Bespolni ciklus, u čoveku (šizogonija):

a) egzoeritrocitni ciklus (u jetri)
b) eritrocitni ciklus

Kada sporozoiti uzročnika malarije uđu u krvotok, dospevaju do jetre, ulaze u hepatocite i u njima se aseksulano razmnožavaju. Bolest je kroz tih 8-30 dana najčešće asimptomatska. Kod P. vivax i P. ovale jetrena faza može latentno trajati i do 1,5-3 godine. Kod P. vivax merozoiti prelaze u hipnozoite koji u hepatocitima miruju nekoliko meseci (6-12 obično) pa do tri godine. U ćelijama jetre nastaju brojni merozoiti koji nakon raspadanja ćelija jetre ulaze u eritrocite. U eritrocitima paraziti se ponovno aseksulano razmnožavaju. Poprimaju oblik prstena, zatim rastu u ameboidni oblik iz kojeg nastaju shizonti sa 8 do 24 merozoita svaki. Oni ponovno izlaze iz ćelije te ulaze u nove eritrocite. Takvim talasima periodične masovne invazije novih eritrocita, značajno se povećava količina uzročnika, dok se klinički prati porast telesne temperature. Deo parazita u eritrocitima prelazi u polne gametocite koji nakon što komarac popije krv, u komarčevom digestivnom sistemu započinju novi ciklus. U ćelijama jetre i eritrocitima parazit je dobro zaštićen od imunološkog odgovora. Zaražene eritrocite ipak uklanja slezina. P. falciparum na eritrocitima izražava adhezivne proteine zbog čega se lepi na malim krvnim sudovima i uzrokuje začepljenje mikrovaskulature.

•  Razaranje eritrocita → hemozin iz hemoglobina
•  Toksično oštećenje tkiva parazitima
•  Mehaničko začepljenje krvnih sudova slepljenim eritrocitima → ishemija tkiva
•  Imunološke reakcije
•  Javljaju se hemolitički ikterus (zbog indirektne hiperbilirubinemije), normocitna normohromna anemija sa anizocitozom, leukopenija, monocitoza.

Patohistologija

•  Makroskopski: kongestija jetre i slezine, krvarenja u organima i serozama, u mozgu.
•  Mikroskopski: degenerativne, ishemijske promene, nekroze i sitne hemoragije, hiperpigmentisane seroze i makrofagi, hiperplazija pulpe slezine.

Klinička slika

•  Inkubacija najčešće iznosi 10-12 dana (može i 8-23); ponekad, mada redje i do 5 nedelja
•  Stadijum primarnih malaričnih napada
•  Period latencije
•  Stadijum recidiva

Stadijum primarnih malaričnih napada

•  Bolest počinje invazivnim inicijalnim stadijumom, temperatura naglo skače, ostaje kontinua par dana, potom remitentna praćena opštim infektiv- nim sindromom.
•  Malarični napadi se javljaju periodično, u fazi destrukcije eritrocita i praćeni su:
  •  groznicom, drhtavicom
  •  naglim skokom temperature
  •  opštim infektivnim sindromom
•  Po završetku napada dolazi do profuznog znojenja i potom naglog pada temperature.
•  Kod malarije izazvane sa P. vivaxom, P. malariae i P. ovale, napadi traju 9-11 sati
•  Intervali u kojima se tegobe javljaju su 48 sati kod P. vivax i P. ovale, a 72 sata kod P. malariae.
•  Primarni malarični napadi mogu biti praćeni slabim bolom u predelu jetre (pleokolija), povraćanjem žuči, bolom u želucu, febrilnim herpes labialisom.

– BILIOZNA REMITENTNA GROZNICA:

• Remitentne temperature sa povraćanjem žuči, bolovima pod desnim rebarnim lukom, ikterus, hiperholična stolica, taman urin, hepatosplenomegalija 

MALARIA TROPICA

•  Težak klinički oblik
•  Dugotrajni napadi – temperatura i po 20h ne spada ispod 40C, povraćanje
•  narušena pravilnost u intervalima između napada
•  izražena toksemija
•  Akutna perniciozna malarija – sporulacija parazita u unutrašnjim organima → začepljenje kapilara slepljenim eritrocitima i parazitima

Period latencije

•  Kod lečenih se javlja zbog upotrebe antimalarika, kod nelečenih usled delimičnog imuniteta.
•  Objektivan nalaz uredan izuzev splenomegalije, nema drugih tegoba
•  Ovaj period traje različito dugo, najkraće kod Malariae tropicae

Stadijum recidiva

•  Tipični malarični napadi koji vremenom postaju sve blaži, ređi i javljaju se u većim razmacima
•  Nema inicijalnog stadijuma
•  M. tropica: 1-6 nedelja nakon primarnog ataka
•  M. quartana: doživotno
•  M. Tertiana: latencija mesec do dva, ukupno traje 2-3 godine
•  Objektivno: malarična kaheksija, teška anemija, izražena tvrda uvećana slezina, prljavo-siva boja kože, hipeproteinurija,edemi, psihičko propadanje

Oblici malarije

CEREBRALNI, KOMATOZNI oblik:

• jača glavobolja, delirijum, sopor, grčevi, paralize, neurološki ispadi, hiperpireksija, centralne temperature ili meningealna simptomatologija, koma

ALGIDNI OBLIK:

• teški šok, kolaps perifernog krvotoka, filiforman puls, lepljiva koža, hladan znoj, tahikardija, tahipnea

KARDIJALNI OBLIK

• kardijalna insuficijencija

GASTROINTESTINALNI OBLIK

• zavisno od lokalizacije: akutne gastrične tegobe, enteritis sa dijarejom

ABDOMINALNI OBLIK

• imitacija akutnog abdomena ili bilijarnih kolika

HEMORAGIČNI OBLIK

• sve vrste krvarenja

RENALNI OBLIK

• albuminurija, cilindrurija, eritrociturija

Komplikacije

•  Teška anemija
•  Malarični hepatitis
•  Nefritis
•  Prevremeni porođaj, pobačaj
•  Slepilo
•  Ruptura slezine

Dijagnoza

• – Potrebno je dokazati parazite u krvi
• – Pomišljati na malariju kod svakog nejasnog febrilnog stanja

1. Periferni razmaz krvi po Gimzi
   – paraziti se lakše vide
2. Gusta kap po Gimzi
   – prednost: mogućnost da se uhvati veći broj parazita

Terapija

•  Kinin je najstarije sredstvo (rezistencija???)
   p.o. 6x250mg dnevno, 5 dana, i u recidivu
•  teški oblici malarije: i.v. soli kinina 3x500mg sporo

 Svi putnici u malarična područja, uključujući odojčad, decu i ranije stanovnike ovih područja, mogu da se zaštite uzimajući antimalarične lekove i prevenirajući ujede komaraca.  Uprkos riziku, redovno uzimanje adekvatnih lekova može u potpunosti sprečiti malariju

•  4-6 nedelja pred put posetiti lekara (vakcinacije)
•  Izabrati antimalarični lek
•  Lekove uzimati redovno jer propuštena doza povećava rizik od nastanka malarije
•  Lekovi se piju od 7 dana do 4 nedelje po povratku sa puta
•  Prekomerno uzimanje moţe biti fatalno

• atovakvon/progvanil 1×1 tableta 7 dana po povratku
• meflokin 1×2 tablete, 1-2 dana pre polaska i 7 dana po povratku
• hlorokin fosfat

Nespecifična prevencija

•  eradikacija malaričnih ţarišta
•  repelenti za okolinu i ljude

 Izvor:
Infektivne bolesti – Skripta za studente medicine
MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net

The post Malarija (Malaria, plasmodium) appeared first on Svet Medicine.

Petersdorf i Beeson su 1961.godine predložili sledeće kriterijume:

• telesna temperatur preko 38.3C u nekoliko navrata
• traje makar 3 nedelje bez jasne dijagnoze
• makar jedna nedelja ležanja i ispitivanja u bolničkim uslovima

Prema novijoj definiciji nejasna ferbrilna stanja podrazumevaju:

• 3 posete lekaru
• 3 bolnička dana bez objašnjenja uzroka
• 1 nedelja ”inteligentnih i invazivnih” ambulantnih pregleda.

 Termoregulacija

 Telesna toplota je rezultat neefikasnosti biohemijskih procesa koji vrše konverziju hrane u adenozin-trifosfat. Više od 50% toplote tela je rezultat “unutrašnjeg rada” (peristaltika, srčane kontrakcije, cirkulacija krvi) i biohemijskih reakcija odgovornih za održavanje strukturnog i funkcionalnog integriteta sistema organa. Dodatna toplota stvara se “spoljnim radom” (kontrakcijama skeletnih mišića)

Klinička termometrija stara je više od jednog veka.

Telesna temperatura zavisi od:

• mesta merenja (aksilarno,sublingvalno, rektalno)
• položaja termometra na mestu merenja (sublingvalno +/- 0,95C)
• trajanja merenja (optimum za aksilarno merenje 2-12 minuta, rektalno 1-9 minuta)
• starosti termometra
• doba dana: 
  – cirkadijalni ritam zavisan od režima san-budno stanje
  – osoba budna danju/spava noću:
  – max T kasno popodne ili rano veče, min T rano ujutro
• fiziološkog stanja → kod ovulacije za 0,5C viša
• faktora kao varenje, fizička aktivnost, temperatura vazduha (uticaj klimatskog pojasa i godišnjeg doba)
• Nema statistički značajnih razlika telesne temperature u odnosu na: pol, rasu, uzrast
• Telesna temperatura nije jedinstvena za sve delove tela
  • postoji podela na:
    –  shell (“ljusku”)
    –  core (“jezgro”)

Febrilni odgovor

Febris nastaje zbog podešavanja termoregulacijskih centara u hipotalamusu na viši nivo što dovodi do pojačanog stvaranja i smanjenog odavanja toplote. Mogu je izazvati egzogeni i endogeni pirogeni. Egzogeni su najčešće raspadni produkti bakterija. Oni deluju na fagocitne ćelije koje oslobadjaju endogene pirogene (TNF-α, IL-1, IL-6). Endogeni pirogeni podstiču sintezu prostaglandina E2 (PGE2) koji deluje na hipotalamus.

NFS  definicija
Prema Petersdorfu i Beesonu (1961), NFS je stanje koje se odlikuje sledećim karakteristikama:
– trajanje bolesti duže od 3 nedelje
– telesna temperatura 38,3C ili viša, izmerena u nekoliko navrata
– izostanak dijagnoze posle jednonedeljnog ispitivanja u bolnici

Podela NFS

• Prema poreklu:
•  KLASIĈNO
•  NOZOKOMIJALNO
•  NFS u sklopu imunodeficita
•  NFS vezano za HIV infekciju

• Prema uzrastu:
•  NFS odojčadi i dece
•  NFS odraslih
•  NFS starijih

Klasično nejasno febrilno stanje

•  predstavlja najčešća podgrupa nejasnih febrilnih stanja (NFS)
•  Održavanje febrilnosti preko 38,3C duže od 3 nedelje, koja je ispitivana najmanje 3 dana u bolničkim uslovima ili tokom najmanje 3 ambulantna pregleda.
•  5 grupa uzroka:
•  INFEKCIJE
•  MALIGNE BOLESTI
•  BOLESTI VEZIVNOG TKIVA
•  OSTALE BOLESTI
•  NEPOZNAT UZROK

Učešće ovih grupa u etiologiji NFS zavisi od:

• geografskog regiona, uzrasta, tipa bolnice…

1. INFEKCIJE:

• 25-50% klasičcnih NFS
• najčešće: apscesi, endokarditis, TBC i urinarne infekcije

2. MALIGNE BOLESTI

• febrilnost nastaje: 
  – direktno, lučenjem pirogenih citokina (kod limfoma)
  – indirektno, izazivanjem nekroze tkiva
  – posredno, stvaranjem uslova za sekundarnu infekciju
  (karcinom bronha → stenozantni pneumonitis)

3. BOLESTI VEZIVNOG TKIVA

• kod mladih najčešće: juvenilni reumatoidni artritis (RA (JRA)), sistemski lupus eritematodes (SLE)
• kod starijih: druge varijante RA, temporalni arteritis, reumatska polimijalgija

Specifičnosti klasicnih NFS u odnosu na uzrast

U odnosu na odrasle, kod odojčadi i dece je veća učestalost infekcija zbog manje učestalosti maligniteta i kolagenoza.

• Kawasakijeva – uglavnom kod dece mlađe od 5 godina
• Stillova bolest (JRA) – vodeći uzrok NFS kod starije dece i mlađih odraslih
• Afekcija zglobova kod dece treba da pobudi sumnju na ozbiljna oboljenja (kolagenoza, endokarditis, leukoza)

U starijoj populaciji, u razvijenim regionima, kolagenoze svojom učestalošću čak premašuju infekcije. Među kolagenozama, vodeći su temporalni arteritis i reumatska polimijalgija. Medđu infekcijama, najčešći su intraabdominalni apscesi, komplikovane urinarne infekcije, endokarditis i TBC.

Prognoza kod starih je lošija zbog više incidence maligniteta.

Nozokomijalno NFS

U pitanju je febrilno stanje koje nastaje u bolničkim uslovima, najmanje 3 dana posle prijema u bolnicu.

• Faktori predispozicije: operativne procedure, intravaskularni kateteri, endoskopija urinarnog, respiratornog i digestivnog trakta, imobilizacija.
• diferencijalno dijagnostički misliti i na: septički tromboflebitis, plućnu tromboemboliju, pseudomembranozni (Clostridium difficile) kolitis, medikamentoznu terapiju (“drug fever”)

1. Postoperativna febrilnost – češće posledica inflamatornog odgovora na operativnu traumu tkiva nego infekcije
2. NFS u jedinicama intenzivne nege:

– rano nastale, obično nisu posledica infekcije
– nozokomijalni sinuzitis → kod osoba na mehaničkoj ventilaciji zbog prisustva endotrahealnog tubusa i nazogastrične sonde

3. Cerebrovaskularni insult:

– Febrilnost je obično rezultat infekcije (npr. zbog urinarnog katetera)
– Febrilnost neinfektivnog porekla → zbog intrakranijalnog “mass” efekta; tada se febrilnost javlja vremenski ranije posle insulta nego kada nastaje zbog infekcije

NFS u sklopu imunodeficita

Otežavajuća okolnost za utvrđivanje uzroka NFS zbog izmenjene kliničke slike usled odsustva ili umanjenja ostalih znakova inflamacije, izuzev febrilnosti.

• Podgrupa bolesnika sa neutropenijom izazvanom hematološkim malignitetom ili citostatskom terapijom posebno sklona bakterijskim infekcijama i sepsi
• Neutropenično NFS: febrilnost preko 38,3C koja nije razjašnjena tokom najmanje 3 dana ispitivanja, a praćena je neutropenijom (ispod 500 neutrofila/mm³)

   

•  Febrilnost izazvana oportunističkim bakterijskim infekcijama, herpes virusnim infekcijama, aspergilozom i kandidijazom 
•  35% febrilnih epizoda kod neutropenije ne reaguje na širokospektralne antibiotike

NFS u sklopu HIV infekcije

 Intermitentna febrilnost preko 38,3C u trajanju dužem od 4 nedelje kod vanbolničkih pacijenata, odnosno dužem od 3 dana za bolničke pacijente sa potvrđenom HIV infekcijom

• 0,6% HIV-inficiranih lečenih HAART i 3% nelečenih

1. INFEKCIJE: Mycobacterium avium complex, Pneumocystis carinii pneumonija, CMV, histoplazmoza, dok su M. tuberculosis i dr. bakterije ređi uzročnici
2. NEOPLAZME: Kapoši sarkom, limfomi
3. RAZNO: “drug fever”, Casstlemanova bolest, ostali virusi (osim CMV)- HBV, HCV, HSV, ezofagitis, VZV encefalitis…

Koraci u dijagnostici nejasnog febrilnog stanja

1. Anamneza
2. Potvrda postojanja febrilnog stanja i utvrđivanje tipa temperaturne krivulje
3. Ponavljani fizikalni pregled
4. Laboratorijski nalazi
5. Radiološke (“imaging”) metode
6. Invazivne metode dijagnostike
7. Konsultacija specijalista različitih grana medicine

1. Anamneza

Posebna pažnja se obraća na:

• kontakt sa slično obolelima, sa životinjama
• putovanja u inostranstvo
• ranije bolesti → limfomi, intraabdominalni procesi, reumatska groznica (reaktivacije! komplikacije!)
• porodična anamneza (porodična mediteranska groznica)
• korišćenu terapiju (lekovi)

2. Potvrda postojanja febrilnog stanja i utvrđivanje tipa temperaturne krivulje

Prema istraživanjima i podacima Nacionalnog instituta za zdravlje SAD: od 347 hospitalizovanih slučajeva NFS, 35% je imalo nesignifikantnu ili izmišljenu temperaturu 

• Tip temperaturne krivulje retko je dijagnostički (antipiretici, antibiotici)
•  Specifičniji:
•  Pel-Ebstein tip temperaturne krive (kod Morbus Hodgkin)
•  febrilnost udružena sa bradikardijom (kod trbušnog tifusa)
•  temperaturne krivulje kod pojedinih tipova malarije (tercijane, kvartane)
• Pad temperature kao odgovor na specifičnu terapiju može biti pouzdan vodič u postavljanju dijagnoze!

a. Telesna temperatura je konstantno povišena, obično oko 39C, traje danima ili nedeljama, sa fluktuacijama ne većim od 1C; Viđa se kod pegavog tifusa, lobarne pneumonije…
b. Prisutna je signifikantna dnevna fluktuacija temperature (do 2C i više). Sreće se kod gnojnih infekcija.
c. Karakteriše se naglim skokom temperature do 39C, 40C i više, i brzim padom do normalne ili čak subnormalne temperature. Posle 1, 2 ili 3 dana nagli skok i pad se ponavljaju; Karakteristična je za malariju.
d. Odlikuje se ogromnim dnevnim fluktuacijama telesne temperature (vise od 3C) i naglim padom do normalnih ili subnormalnih vrednosti. Viđa se u septičnim stanjima i teškim formama tuberkuloze. Zove se i “iznurujuća temperatura”
e. Povratna groznica. Visoka temperatura se održava nekoliko dana. Zatim se vraća u normalu. Posle nekoliko dana dolazi do ponavnog porasta i ponovne remisije. Febrilnih napada bude nekoliko (4-5). Specifična je za jedan vid spirohetoze – Povratnu groznicu
f. Talasasta groznica → postoji dnevno kolebanje temperature, ali i tendencija porasta od nekoliko dana, zatim smanjivanja. Kod Bruceloze.
g. Nepravilna variranja temperature se javljaju najčešće. Kod influence, pneumonija, dizenterije, reumatske groznice…
h. Nagli pad temperature se zove krizis (malarija, pneumonije, pegavi tifus)
i. Postepeni pad temperature se zove lizis (kod trbušnog tifusa npr)

3. Fizikalni pregled

4. Laboratorijski nalazi

1.  Kompletna krvna slika, sedimentacija, CRP
2.  Rutinske biohemijske analize krvi
3.  Biohemizam jetre
4.  Bar 3 uzorka krvi za hemokulturu u određenim vremenskim razmacima
5.  Antinuklearna antitela (ANA) i Reumatoidni faktor (RhF)
6.  IgM-antiCMV ili direktna detekcija u krvi
7.  anti-HIV ili direktna detekcija virusa
8.  Tuberkulinska proba
9.  Druge potrebne analize (pregled razmaza periferne krvi, LP, itd)

5. Radiološke (“Imaging”) metode

•  Ultrasonografija gornjeg abdomena
•  Rendgen snimak pluća i srca
•  CT abdomena → kod patoloških jetrenih testova, sumnje na intraabdominalni proces
•  IV pijelografija – osetljivija od CT kada su donji delovi urinarnog trakta mesto patološkog procesa
•  Magnetna rezonanca – specifična u dijagnostici promena na skeletu i CNS-u
•  Ehokardiografija (transtorakalna, a posebno transezofagealna) → endokarditis
•  PET (pozitron emisiona tomografija) → okultne neoplazme, limfomi, vaskulitisi
•  Radionuklidne metode s upotrebom galijuma ili granulocita obeleženih indijumom In111 → okultni apscesi, neoplazme, limfomi mekih tkiva
•  Scintigrafija skeleta sa upotrebom radioaktivnog tehnecijuma
•  Scintigrafija pluća
•  Dupleks skan vena donjih ekstremiteta → dragocen u dijagnostici dubokih venskih tromboza

6. Invazivne metode dijagnostike

•  Biopsija sumnjivog tkiva s histopatološkim pregledom u slučaju lako pristupačnog tkiva (uvećan limfni čvor, drugo tkivo na periferiji, koštana srž)
•  Eksplorativna laparotomija sa biopsijom → u slučaju sumnje na intraabdominalni proces, ako su nalazi radioloških metoda negativni

7. Konsultacija specijalista raličitih grana medicine

• Infektolog
• Radiolog
• Onkolog
• Neurolog
• Hematolog
• Hirurg
• Kardiolog
• Urolog
• Pneumoftiziolog
• Dermatovenerolog
• Klinički imunolog
• Patolog
• Gastroenterolog
• Stomatolog
• Reumatolog

Terapija febrilnog stanja

3 grupe antipiretika:

1.  KORTIKOSTEROIDI (blokada sinteze pirogenih citokina, blokada sinteze PGE2)
2.  ASPIRIN I DRUGI NESTEROIDNI ANTI-INFLAMATORNI LEKOVI (NSAIDs)
3.  ACETAMINOFEN

Druga i treća grupa deluju blokadom sinteze PGE2

Eksperimentalno, zdravi dobrovoljci podnose “core” temperaturu 42C u trajanju do 4 sata bez štetnih efekata. Neke kategorije osoba ne podnose ni znatno manji porast “core” temperature (deca od 3 meseca do 5 godina starosti, osobe sa kardiovaskularnim i plućnim oboljenjima) → porast metabolizma dovodi do pogoršanja osnovne bolesti.

Terapija nejasnog febrilnog stanja

Klasično NFS: Pravilo

• prvo utvrditi uzrok, potom lečiti specifičnom terapijom
• Izbegavati pokušaje lečenja antipireticima (zbog maskiranja kliničke slike i odlaganja postavljanja stvarne dijagnoze, a time i primene specifične terapije)
• U strogo selektovanim slučajevima razmotriti uključenje antibiotika ograničenog spektra delovanja (npr. antituberkulotika)
• Kod kliničke sumnje na temporalni arteritis → opravdano započeti empirijsku terapiju kortikosteroidima (opasnost od insulta ili slepila)

Neutropenično i nozokomijalno NFS:

•  Imperativ započeti terapiju širokospektralnim antibioticima odmah po uzorkovanju materijala za laboratorijske analize
•  Po potrebi – promena terapije po prispeću rezultata

Antipiretici- korisni efekti

• Analgezija- olakšanje tegoba kod febrilnih
• Sprečavanje porasta metaboličkih potreba kod kardiovaskularnih i plućnih bolesnika sa febrilnošću
• Prevencija febrilnošću izazvane mentalne disfunkcije (konfuznog stanja) kod starijih

Antipiretici- oprez kod primene

• Aspirin → povezanost sa Reyeovim sindromom
• Aspirin i acetaminofen → povećanje izlučivanja virusa i pogoršanje kliničke slike infekcija rinovirusima kod odraslih jer suprimiraju humoralni imuni odgovor
• Antipiretici produžavaju tok infekcija virusom Influence A
• COX-2 selektivni NSAIDs povećavaju sklonost ka trombozi koronarnih arterija
• Nejednaki intervali ordiniranja mogu da podstaknu paradoksalni porast febrilnosti
• Antipiretici nemaju efekat u prevenciji febrilnih konvulzija

Izvor:
Infektvne bolesti – Skripta za studente medicine
MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net,

The post Nejasna febrilna stanja appeared first on Svet Medicine.