Stoma bi trebalo da bude smeštena unutar pravog mišića da bi se sveo na minimum rizik postoperativne parastomalne hernije. Takođe bi trebalo da bude na mestu gde je pacijent može videti i lako manipulisati njome. Okolno trbušno meko tkivo bi trebalo da bude što je moguće zaravnjenije, kako bi se osiguralo čvrsto zaptivanje i sprečilo curenje. Dragocena je preoperativna evaluacija od strane specijalizovane sestre za lečenje pomoću enterostome, radi identifikacije idealnog mesta za stomu, kao i savetovanja i educiranja pacijenta.

Kod svih stoma, čini se kružni rez kože, a potkožno tkivo se disecira do nivoa prednjeg omotača pravog mišića. Prednji omotač pravog mišića se zaseca u obliku krsta, mišićna vlakna se tupo razdvajaju, a zadnji omotač identifikuje i zaseca. Veličina defekta zavisi od veličine creva koje se koristi za stvaranje stome, ali treba da bude što je moguće manja, a da ne kompromituje crevno snabdevanje krvlju (obično širine dva do tri prsta). Crevo se zatim izvodi kroz defekt i pričvršćuje. Trbušni rez se obično zatvara i previja pre kompletiranja stome, da bi se izbegla kontaminacija rane. Da bi se olakšala upotreba uređaja za negu, stvara se mala protruzija izvrtanjem creva. Tri ili četiri isprekidana resorptivna šava se postavljaju kroz ivicu creva, zatim kroz serozu, približno 2 cm proksimalno od ivice, a zatim kroz derm (Brukova tehnika). Nakon što se stoma evertira, mukokutani spoj se kružno zašiva isprekidanim resorptivnim šavom.

Ileostomija

Privremena ileostomija. Privremena ileostomija se često koristi da “zaštiti” anastomozu koja je pod rizikom curenja (nisko u rektumu, na ozračenom polju, kod imunokompromitovanog ili neuhranjenog pacijenta, i kod nekih hitnih operacija). U ovim situacijama, stoma se često konstruiše kao ileostomija vijuge. Segment distalnog ileuma se izvodi kroz defekt trbušnog zida u vidu vijuge. Čini se enterotomija i stoma kompletira kako je gore opisano. Vijuga može da se pričvrsti sa ili bez potpore. Takođe se može načiniti podeljena vijuga, aktiviranjem linearnog kater-staplera preko distalnog kraka vijuge sravnjenog sa kožom, a zatim kompletiranjem stome sa proksimalnim krakom vijuge. Ova tehnika sprečava nepotpuno preusmerenje crevnog sadržaja koje se povremeno javlja kod ileostomije vijuge.

Prednost ileostomije sa vijugom ili podeljenom vijugom je to što se naknadno zatvaranje često može postići bez formalne laparoskopije. Čini se eliptični rez oko stome, a crevo se pažljivom disekcijom odvaja od potkožnog tkiva i fascije. Zatim se može načiniti anastomoza, ručno ili mehanički zašivena, a crevo vratiti u peritonealnu šupljinu. Ovim se izbegava dug rez laparotomije i uglavnom se dobro podnosi.

Trajna ileostomija. Trajna ileostomija je nekada neophodna nakon totalne proktokolektomije ili kod pacijenata sa opstrukcijom. Terminalna ileostomija je konfiguracija izbora kod trajne ileostomije, zato što simetrična protruzija na otvoru može da se izvede lakše nego kod ileostomije vijuge. Kraj tankog creva se izvodi kroz defekt na trbušnom zidu i stoma se kompletira. Često se koriste šavovi za pričvršćivanje creva za zadnju fasciju. Alternativa Brukovoj terminalnoj ileostomiji je kontinentna ileostomija koju je opisao Kok. Unutrašnji ilealni rezervoar skladišti fekalne mase, a izlazni zalistak konstruisan od ileuma održava kontinenciju. Stoma se konstruiše u ravni kože u donjem trbuhu i intubira se četiri do osam puta dnevno radi pražnjenja rezervoara.

Komplikacije ileostomije. Nekroza stome se može javiti u ranom postoperativnom periodu i obično je izazvana skeletoniziranjem distalnog tankog creva i/ili stvaranjem preterano tesnog defekta fascije. Ograničena nekroza mukoze iznad fascije se može pratiti, ali nekroza ispod nivoa fascije zahteva hiruršku reviziju. Retrakcija stome može da se javi ranije ili kasnije i može biti pogoršana gojaznošću. Lokalna revizija može biti neophodna. Stvaranje ileostomije zaobilazi kapacitet kolona za apsorpciju tečnosti, te dehidracija sa abnormalnostima ravnoteže tečnosti i elektrolita nije retka. Idealno, oticanje kroz ileostomu bi trebalo održavati ispod 1500 mL/dan da bi se ovaj problem izbegao. Zapreminski agensi i opioidi (Lomotil, Imodium, tinktura opijuma) su korisni. Iritacija kože se takođe može javiti, naročito ukoliko uređaj za pražnjenje stome loše pasuje. Zaštitni agensi za kožu i prilagođene kese mogu da pomognu u rešavanju ovog problema. Opstrukcija može da se dogodi intra-abdominalno ili na mestu gde stoma napušta fasciju. Parastomalna hernija je manje česta nakon ileostomije nego nakon kolostomije, ali može da prouzrokuje loše pasovanje uređaja za pražnjenje, bol, opstrukciju ili strangulaciju. Uopšteno, simptomatske parastormalne hernije treba rekonstruisati. Rekonstrukcija obično zahteva premeštanje stome na suprotnu stranu trbuha. Prolaps je retka, kasna komplikacija i često je asociran sa parastomalnom hernijom. Spadanje zaliska, koje rezultira curenjem ili opstrukcijom, je česta komplikacija kontinentne ileostomije sa Kokovom kesom.

Kolostomija

Većina kolostomija se stvara u vidu terminalnih kolostomija, a ne kolostomija vijuge. Glomaznost kolona čini kolostomiju vijuge nezgodnom za pražnjenje, a prolaps je verovatniji sa tom konfiguracijom. Većina kolostomija se stvara na levoj strani kolona. Stvara se defekt trbušnog zida i kraj kolona provlači kroz njega. Pošto je na stomu koja protrudira znatno lakše pričvrstiti kesicu, kolostomije takođe treba kompletirati u Brukovom maniru. Distalno crevo može da se izvede kroz trbušni zid kao mukozna fistula ili da se ostavi u trbuhu kao Hartmanova kesa. Zakačinjanje distalnog kraja kolona za trbušni zid ili njegovo obeležavanje trajnim šavom može olakšati identifikaciju patrljka ukoliko se kolostomija zatvara kasnijeg datuma. Zatvaranje kolostomije obično zahteva laparotomiju. Stoma se disekcijom odvaja od trbušnog zida i identifikuje se distalni deo creva. Zatim se stvara termino-terminalna anastomoza.

Komplikacije kolostomije. Nekroza kolostomije se može javiti u ranom postoperativnom periodu i rezultira iz otežanog vaskularnog snabdevanja (skeletonizacija distalnog kolona ili tesan defekt fascije). Kao i nekroza ileostomije, ograničena suprafascijalna nekroza se može pratiti, ali nekroza ispod fascije zahteva hirurški zahvat. Retrakcija se takođe može javiti, ali je manje problematična kod kolostomije nego kod ileostomije stoga što je stolica manje iritirajuća za kožu nego succus entericus. Opstrukcija je neuobičajena, ali se takođe može javiti. Parastomalna hernija je najčešća kasna komplikacija kolostomije i zahteva rekonstrukciju ako je simptomatska. Prolaps se retko javlja. Dehidracija je retka nakon kolostomije, a iritacija kože je manje česta nego kod ileostomije.

Planiranje stome

Preoperativna priprema pacijenta za koga se očekuje da će mu biti potrebna stoma bi trebalo da uključi konsultaciju sa sestrom za enterostomalnu terapiju (ET). ET sestre su specijalno obučene i sertifikovane od strane Društva sestara za rane, stomije i kontinenciju. Preoperativno planiranje obuhvata savetovanje, edukaciju i odabir mesta stome. Postoperativno, ET sestra pomaže u lokalnoj nezi kože i stavljanju kesice. Drugi faktori u planiranju stome uključuju evaluaciju drugih medicinskih stanja koja mogu da se odraze na sposobnost pacijenta da rukuje stomom (npr. vid, spretnost ruku).

Preoperativan odabir mesta stome je ključan za postoperativnu funkciju pacijenta i kvalitet života. Loše smeštena stoma može da rezultira curenjem i pucanjem kože. Idealno, stoma treba da se postavi na lokaciju gde je pacijent može lako videti i manipulisati njom, unutar granica pravog mišića, a ispod linije pojasa. Pošto trbušni orijentiri kod ležećeg, anesteziranog pacijenta mogu biti dramatično različiti od onih kod budnog, stojećeg ili sedećeg pacijenta, mesto stome bi uvek trebalo obeležiti tetovažom, zarezom na koži ili trajnim markerom preoperativno, ukoliko je moguće. Kod hitne operacije, gde mesto stome nije bilo obeleženo, trebalo bi pokušati da se smesti stoma unutar granica pravog mišića, a udaljeno kako od rebarnog luka, tako i od ilijačnog grebena. U hitnim slučajevima, plasman visoko na trbušnom zidu se pretpostavlja niskom mestu.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Stome (ileostoma, kolostoma) appeared first on Svet Medicine.

Ileokolična resekcija

Ileokolična resekcija opisuje ograničenu resekciju terminalnog ileuma (završni deo tankog creva), cekuma (početni deo debelog creva) i apendiksa (slepog creva). Koristi se za uklanjanje oboljenja koja zahvataju ove segmente creva (npr. ileocekalna Kronova bolest), kao i benignih lezija ili neizlečivih karcinoma koji nastaju u terminalnom ileumu, cekumu i, povremeno, apendiksu. Ako se sumnja na izlečivi malignitet, uglavnom je indikovana radikalnija resekcija, kao što je desna hemikolektomija. Ileokolični sudovi se podvezuju i odvajaju. Varijabilna dužina tankog creva se može resecirati, u zavisnosti od patološkog procesa. Stvara se primarna anastomoza između distalnog tankog creva i ushodnog kolona. Tehnički je teško izvesti anastomozu na ileocekalnoj valvuli ili neposredno proksimalno od nje; stoga, ako je potrebno resecirati najdistalniji deo ileuma, najčešće se uklanja i cekum.

Desna kolektomija

Desna kolektomija se koristi za uklanjanje lezija ili oboljenja u desnom kolonu (desne partije debelog creva) i onkološki je najprikladnija operacija za resekciju u kurativne svrhe kod proksimalnog karcinoma kolona. Ileokolični sudovi, desni količni sudovi i desne grane srednjih količnih sudova se podvezuju i odvajaju. Približno 10 cm terminalnog ileuma se obično uključuje u resekciju. Primarna ileo-transverzalna količna anastomoza je gotovo uvek moguća.

Proširena desna kolektomija

Proširena desna kolektomija se može koristiti za resekciju u kurativne svrhe lezija smeštenih na hepatičkoj fleksuri ili u proksimalnom poprečnom kolonu. Standardna desna kolektomija se proširuje da uključi podvezivanje srednjih količnih sudova pri njihovoj osnovi. Desni kolon i proksimalni poprečni kolon se reseciraju, a primarna anastomoza se stvara između ileuma i distalnog poprečnog kolona. Takva anastomoza se oslanja na marginalnu Dramondovu arteriju. Ukoliko je snabdevanje krvlju neizvesno, resekcija se proširuje da obuhvati spleničnu fleksuru i anastomozu ileuma sa nishodnim kolonom.

Transverzalna kolektomija

Lezije u srednjem i distalnom poprečnom kolonu mogu se resecirati podvezivanjem srednjih količnih sudova i reseciranjem transverzalnog kolona, praćenim kolokoličnom anastomozom. Međutim, proširena desna kolektomija sa anastomozom između terminalnog ileuma i nishodnog kolona može biti bezbednija anastomoza sa ekvivalentnim funkcionalnim rezultatom.

Leva kolektomija

Kod lezija ili patoloških stanja ograničenih na distalni poprečni kolon, spleničnu fleksuru ili nishodni kolon, izvodi se leva kolektomija. Podvezuju se leve grane srednjih količnih sudova, levi količni sudovi i prve grane sigmoidnih sudova. Kolokolična anastomoza se obično može izvesti.

Proširena leva kolektomija

Proširena leva kolektomija je opcija za uklanjanje lezija u distalnom poprečnom kolonu. Kod ove operacije, leva kolektomija se širi proksimalno da obuhvati desne grane srednjih količnih sudova.

Sigmoidna kolektomija

Lezije u sigmoidnom kolonu zahtevaju podvezivanje i odvajanje sigmoidnih grana donje mezenterične arterije. Uopšteno, čitav sigmoidni kolon bi trebalo resecirati do nivoa peritonealnog pripoja, a zatim načiniti anastomozu između nishodnog kolona i gornjeg rektuma. Potpuna mobilizacija splenične fleksure je često neophodna radi stvaranja anastomoze lišene tenzije.

Totalna i subtotalna kolektomija

Totalna ili subtotalna kolektomija je ponekad neophodna kod pacijenata sa fulminantnim kolitisom, atenuiranom familijarnom adenomatoznom polipozom ili sinhronim karcinomima kolona. U ovoj proceduri, ileokolični sudovi, desni količni sudovi, srednji količni sudovi i levi količni sudovi se podvezuju i odvajaju. Gornji rektalni sudovi se čuvaju. Ukoliko je poželjno sačuvati sigmoidni kolon, distalni sigmoidni sudovi se ostavljaju netaknutim i anastomoza se stvara između ileuma i distalnog sigmoidnog kolona (subtotalna kolektomija sa ileosigmoidnom anastomozom). Ako sigmoidni kolon treba da se resecira, sigmoidni sudovi se podvezuju i odvajaju, a ileum se anastomozira sa gornjim rektumom (totalna abdominalna kolektomija sa ileorektalnom anastomozom). Ako je anastomoza kontraindikovana, stvara se terminalna ileostoma, a ostatak sigmoidnog kolona ili rektuma se rešava bilo kao mukozna fistula ili kao Hartmanova kesa.

Proktokolektomija

Totalna proktokolektomija

Kod ove procedure, čitav kolon, rektum i anus se uklanjaju, a ileum se izvodi na kožu bilo u vidu Brukove ileostome ili kontinentne ileostome (Kokova kesa).

Restorativna proktokolektomija (analna anastomoza sa ilealnom kesom)

Čitav kolon i rektum se reseciraju, ali se čuvaju mišići analnih sfinktera i varijabilni deo distalnog analnog kanala. Kontinuitet creva se ponovo uspostavlja anastomozom ilealnog rezervoara za analni kanal. Prvobitna tehnika je uključivala transanalnu mukozektomiju i ručno zašivenu ileoanalnu anastomozu. Zagovornici ove tehnike ističu da mukozektomija garantuje uklanjanje sve obolele mukoze, uključujući analnu prelaznu zonu, i time smanjuje rizik dalje bolesti, displazije ili karcinoma. Protivnici navode povećani rizik inkontinencije nakon mukozektomije i naglašavaju da čak i brižljiva tehnika jednako ostavlja za sobom mukozna “ostrvca” koja zatim bivaju skrivena pod anastomozom. Nadalje, tehnika “duplog šava” upotrebom kružnih mehaničkih uređaja za zašivanje je znatno jednostavnija od mukozektomije sa ručno zašivenom anastomozom. Nezavisno od tehnike anastomoze, mnogi hirurzi preporučuju da pacijentima bude jednom godišnje kontrolisana anastomoza i/ili analna prelazna zona digitalnim rektalnim pregledom i anoskopijom ili proktoskopijom.

Neorektum se stvara anastomozom terminalnog ileuma orijentisanom u obliku slova “J”, “S” ili “W”. Pošto su funkcionalni ishodi slični i pošto je J-kesu najjednostavnije konstruisati, postala je najviše korišćena konfiguracija. Sa povećanjem iskustva u laparoskopskoj kolektomiji, neki centri su počeli da izvode totalnu proktokolektomiju sa analnom rekonstrukcijom ilealnom kesom koristeći minimalno invazivne hirurške tehnike. Većina hirurga izvodi proksimalnu ileostomu da preusmeri crevni sadržaj od novostvorene kese, pokušavajući da svedu na minimum curenje i sepsu kao posledice, naročito kod pacijenata koji su neuhranjeni ili imunosuprimirani. Ileostoma se zatim zatvara 6 do 12 nedelja kasnije, nakon što kontrastna studija potvrdi integritet kese. Kod pacijenata sa niskim rizikom, međutim, postoje izveštaji o uspešnom stvaranju ileoanalne kese bez rasterećujuće stome.

Prednja resekcija rektuma

Prednja resekcija je opšti termin koji se koristi da opiše resekciju rektuma putem abdominalnog pristupa karlici, bez potrebe za perinealnim, sakralnim ili nekim drugim rezom. Opisana su tri tipa prednje resekcije.

• Visoka prednja resekcija

Visoka prednja resekcija je termin koji se koristi za opisivanje resekcije distalnog sigmoidnog kolona i gornjeg rektuma, što predstavlja odgovarajuću operaciju kod benignih lezija i oboljenja na rektosigmoidnom spoju, kao što je divertikulitis. Gornji rektum biva mobilisan, ali karlični peritoneum se ne odvaja i rektum se ne pomera potpuno iz sakralnog udubljenja. Donja mezenterična arterija se podvezuje pri svojoj bazi, a donja mezenterična vena, koja ima drugi tok u odnosu na arteriju, se podvezuje zasebno. Obično se može izvesti primarna anastomoza (obično termino-terminalna) između kolona i rektalnog patrljka, sa kratkom manžetnom peritoneuma koja okružuje njegove prednje dve trećine.

• Niska prednja resekcija

Niska prednja resekcija se koristi za uklanjanje lezija u gornjem i srednjem rektumu. Rektosigmoidni kolon se mobiliše, karlični peritoneum se otvara, a donja mezenterična arterija se podvezuje i odvaja bilo na mestu svog odvajanja od aorte ili neposredno distalno od odvajanja leve količne arterije. Rektum se odvaja od sakruma oštrom disekcijom pod direktnom kontrolom oka, u ravni endopelvične fascije. Disekcija se može izvesti distalno od anorektalnog prstena, proširujući se unazad kroz retrosakralnu fasciju do trtične kosti i unapred kroz Denonvilijeovu fasciju do vagine kod žene, ili do semenih kesica i prostate kod muškarca. Rektum i prateći mezorektum se odvajaju na odgovarajućem nivou, zavisno od prirode lezije. Niska rektalna anastomoza obično zahteva mobilizaciju splenične fleksure i podvezivanje i odvajanje donje mezenterične vene neposredno ispod pankreasa. Kružni uređaji za mehaničko zašivanje su u velikoj meri olakšali izvođenje i povećali bezbednost anastomoze kolona sa ekstraperitonealnim rektumom.

• Proširena niska prednja resekcija

Proširena niska prednja resekcija je neophodna za uklanjanje lezija smeštenih u distalnom rektumu, ali nekoliko centimetara iznad sfinktera. Rektum se potpuno mobiliše do nivoa mišića podizača anusa, kao i kod niske prednje resekcije, ali se prednja disekcija produžuje duž rektovaginalnog septuma kod žene i distalno od semenih kesica i prostate kod muškarca. Nakon resekcije na ovom nivou, može se načiniti kolo-analna anastomoza pomoću jedne od raznih tehnika koje su dalje opisane. Pošto je rizik curenja na anastomozi i sledstvene sepse viši kada se anastomoza stvara sa distalnim rektumom ili analnim kanalom, trebalo bi u ovoj situaciji razmotriti stvaranje privremene ileostome.

Iako tehnički može da bude izvodljivo stvaranje anastomoze veoma nisko u rektumu ili analnom kanalu, važno je zapaziti da postoperativna funkcija može da bude slaba. Pošto nishodnom kolonu nedostaje rastegljivost koju ima ostatak kolona, funkcija kao rezervoara može da bude kompromitovana. Zračenje karlice, prethodan anorektalni hirurški zahvat i obstetrička trauma mogu da izazovu neprimećeno oštećenje sfinktera. Najzad, veoma niska anastomoza može da zahvati i kompromituje gornji sfinkter. Stvaranje J-kese kolona ili koloplastika može da poboljša funkciju. Istorija oštećenja sfinktera ili bilo koji stepen inkontinencije predstavlja relativnu kontraindikaciju za kolo-analnu anastomozu. Kod takvih pacijenata, terminalna kolostomija bi mogla biti opcija koja više zadovoljava.

Hartmanova procedura i mukozna fistula

Hartmanova procedura se odnosi na resekciju kolona ili rektuma bez anastomoze, pri kojoj se stvara kolostomija ili ileostomija, a distalni kolon ili rektum se ostavlja kao slepa kesa. Termin se tipično koristi kada se resecira levi ili sigmoidni kolon, a odvojeni rektum ostavi u karlici. Ako je distalni kolon dovoljno dug da dosegne trbušni zid, može se stvoriti mukozna fistula otvaranjem ostatka creva lišenog funkcije i njegovim zašivanjem za kožu.

Abdomino-perinealna resekcija

Abdomino-perinealna resekcija uključuje uklanjanje čitavog rektuma, analnog kanala i anusa sa konstruisanjem trajne kolostome od nishodnog ili sigmoidnog kolona. Abdominalno-pelvični deo ove operacije teče na isti način kao što je opisano kod proširene niske prednje resekcije. Disekcija perineuma se može izvesti sa pacijentom u položaju za litotomiju (često od strane drugog hirurga) ili u položaju ležanja potrbuške nakon zatvaranja trbuha i stvaranja kolostome. Kod karcinoma, disekcija perineuma se dizajnira tako da se ekscidira analni kanal sa širokom kružnom marginom. Primarno zatvaranje rane je obično uspešno, ali veliki perinealni defekt, naročito ako je bilo korišćeno zračenje, može da zahteva zatvaranje režnjem kod nekih pacijenata. Kod benignih oboljenja, proktektomija se može izvršiti pomoću intrasfinkterične disekcije između unutrašnjih i spoljnih sfinktera. Ovaj pristup smanjuje na minimum zasecanje peritoneuma, koji je lakše zatvoriti jer mišić levator ostaje netaknut.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Operacija debelog creva i rektuma appeared first on Svet Medicine.

• adenom,
• polipoidni adenom,
• lipom,
• lejomiom,
• angiom (imaju slab maligni potencijal).

Nespecifični simptomi su: bol, opstipacija, hemoragija. Otkrivaju se u 5 – 6 deceniji zivota, RTG-om sa barijumskom kašom.

MALIGNI: javjaju se u bolesnika sa enteritisom, celijakijom, porodičnom adenomatoznom polipozom kolona. Simptomi su : povišena temperatura, smanjenje težine, anoreksija , krvarenje, palpabilna masu u trbuhu.

1. ADENOKARCINOM

   50% tumora je smešteno u duodenumu ili gornjem jejunumu. Daje ulceracije, hemoragije, opstipacije. Dijagnoza: endoskopija, biopsija, RTG. 
   Terapija: hirurška.

2. LIMFOMI

   Zahvataju celo crevo, mogu biti primarni i sekundarni, 
   dijagnoza: biopsija i CT. 
   Terapija: hirurška, radioterapija, sistemska hemioterapija

3. KARCINOID, LEOMIOSARKOM

   Najčešći u apendiksu i ileumu ali može da nastane u bilo kom delu. Raste ekstraluminalno i može da dostigne velike dimenzije. Metastaziraju u limfne žlezde i jetru.

4. IMUNOPROLIFERATIVNA BOLEST TANKOG CREVA

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Tumori tankog creva appeared first on Svet Medicine.