ETIOLOGIJA:

1. Idiopatski
2. Infektivni: virusi, bakterije, gljivice, paraziti
3. Autoimunske bolesti: sistemske bolesti vezivnog tkiva
4. Tokom akutnog infarkta miokarda (epistenokardični perikarditis)
5. Neoplazije: mezoteliom i metastaze iz pluća i dojke
6. Uremični: uremija, miksedem
7. Posttraumatski (posle traume)
8. Posle zračenja (postiradijacioni)
9. Disekantna aneurizma aorte i ruptura srca
10. Tokom reumatske groznice

KLASIFIKACIJA:

1. AKUTNI:

   Suvi (fibrinozni)
   Exudativni sa ili bez tamponade

2. SUBAKUTNI:

   Efuzno-konstriktivni
   Konstriktivni

3. HRONIČNI:

   Hronični izliv
   Adhezivni

AKUTNI FIBRINOZNI PERIKARDITIS (suvi perikarditis, pericarditis sicca)

Može biti izazvan bilo kojom prethodno navedenom noksom, ali je najčešće posledica TBC-a

Četri kardinalna simptoma su:

1. Bol u grudima – najčešći znak; lokalizovan je centralno ili levo

   – Bol se pojačava pri dubokom udisaju ili pri kašlju, gutanju, u ležećem položaju, a popušta kada bolesnik sedne ili se nagne napred

   – Bol se širi u levo rame i m. trapezius, nekada u desnu ruku, ali za razliku od akutnog infarkta miokarda, nikada u šaku !!! Mogu ga pratiti povišena temperatura i malaksalost

2. Perikardno trenje – patognomonično za suvi perikarditis

   – To je visokotonski šum, grebućeg karaktera, koji nastaje trenjem perikardnih listova prekrivenih fibrinom tokom KOMORNE SISTOLE i, DIJASTOLE i SISTOLE PRETKOMORA (čuje se u tri akta – šum lokomotive)

   – Najbolje se čuje na donjem delu leve ivice sternuma. Nekada je diskretan, pa ga treba tražiti u raznim položajima tela (sedećem, nagnutom napred, u ekspirijumu ili u položaju koleno-lakat)

   –  Od pleuralnog trenja najlakše ga je razlikovati po tome što se čuje i po prestanku disanja

3. EKG promene potiču od zatvaranja subepikardnog miokarda

   – U I, II, V2-V6 – elevacija ST segmenta, uz niske ili negativne T-talase
   – Posle nekoliko dana elevacija ST nestaje, dok negativan T talas može dugo da postoji
   – Nema Q zupca
   – Postoji poremećaj ritma, što ukazuje da postoji i miokarditis

4. Povišena telesna temperatura

Dijagnoza:

• klinička slika,
• RTG srca i pluća,
• TBC test,
• hemokultura kod povišene telesne temperature, proba na viruse,
• biopsija perikarda

Diferencijalna dijagnoza:

• AKUTNI INFARKT MIOKARDA: kod akutnog infarkta miokarda, bol je stalan, ne pojačava se pri respiratornim fazama, ne popušta kada se bolesnik nagne napred. Bol može da zračI u šake. 
  ST elevacija ne prelazi 5mV. T talas postaje negativan još dok postoji ST elevacija (kod perikarditisa, tek kada se ST spusti). Postoji Q-zubac.
• PLEURITIS, PNEUMOTORAX

Terapija:

• hospitalizacija
• etiološka terapija
• simptomatska terapija: suzbijanje bola i upale (aspirin), ako on ne pomogne onda kortikosteroidi (Prednison)

PERIKARDNI IZLIV (Akutni eksudativni perikarditis, pericarditis exudativa)

Klinička slika zavisi od:

1. brzine nakupljanja
2. količine tečnosti
3. rastegljivosti perikarda (srčane maramice)

Tako da, ako se tečnost sporije nakuplja u rastegljivom perikardu, može se naći i 1-2 litra, a da njeno prisustvo ostane bez tamponade. U suprotnom, do nje dovodi i nekoliko stotina mililitara tečnosti, ako se ona prebrzo nakuplja.

1. EKSUDATIVNI PERIKARDITIS BEZ TAMPONADE SRCA

– tup bol u grudima, dispneja, naročito pri naporu

Zbog kompresije okolnih struktura:

• promuklost (n.recurens)
• disfagija (jednjak)
• kašalj (traheja i bronhije)
• dispneja (pluća)
• muka i štucanje (susedni abdominalni organi)

Ictus se ne palpira , a perkutorna zona apsolutne tmulosti je proširena; Tahikardija, mukli tonovi; Kod nekih pacijenata, postoji i perikardni treći ton, odmah posle S2

• Ewartov znak: perkutorna tmulost i izmenjen disajni zvuk ispod levog ugla skapule. Ovo Iščezava kada se bolesnik negne napred.

RTG:

• uvećana srčana senka, oblika trougla ili tikve
• srčana kontrakcija je smanjenih amplituda
• žive pulzacije aortnog dugmeta (ono je van izliva); pluća su čista

EKG:

• QRS kompleks je niske voltaže i nizak je T-talas
• tahikardija

Dijagnostika:

• Scintigrafija (albumini obeleženi Tc), CT, NMR, EHO 
• Punkcija perikarda (transudat ili eksudat) – Kod maligniteta u etiologiji izliv je krvav

Terapija:

• isto kao i suvi perikarditis
• purulentni izliv: antibiotici + drenaža (perikardiocenteza)

2. TAMPONADA SRCA (izliv u srčanoj kesi)

– Može se javiti u akutnom ili hroničnom obliku, kao komplikacija bilo kod etiološkog oblika perikarditisa, ali i kod akutnog infarkta miokarda

Pritisak nakupljene tečnosti u perikardu brzo dostiže vrednosti dijastolnog pritiska u desnom srcu, a ubrzo i u levoj komori, pa je tako otežano punjenje srca. Zbog togaje smanjen minutni volumen i arterijski pritisak a raste venski pritisak.

Klinička slika:

• dispnea, uznemirenost, znojenje sinkopa, ortopnea, bledilo hladnih udova, nabrekle vene vrata,
• iktus se ne palpira, kompenzatorna tahikardija, mukli tonovi,
• pad arterijskog pritiska, porast venskog pritiska, oligurija

Fizikalni nalaz:

• perikardni treći ton i ponekad perikardno trenje,
• paradoksalni puls: tokom udaha dolazi do smanjenja sistemskog pritiska, pri tome slabi ili iščezava radijalni puls

EKG, RTG i Punkcija perikarda: kao kod eksudativnog perikarditisa

Diferencijalna dijagnoza:

• akutni infarkt miokarda,
• akutna iskrvarenja (šok),
• plućna embolija

Terapija:

• Kiseonik (5-10 ml/min)
• punkcija perikarda
• 500ml fiziološkog rastvora
• ako se tamponada ponavlja, u perikardnu šupljinu ubacujemo neapsorbilni kortikosteroid

SUBAKUTNI PERIKARDITIS

1. KONSTRIKTIVNI PERIKARDITIS (”srce u oklopu”, pericarditis constrictiva)

Etiologija:

• TBC i ostali prethodno navedeni uzroci

Kod ovog oblika listovi perikarda postaju zadebljali i međusobno srasli, nerastegljivi. Na ovako izmenjene listove mogu se istaložiti soli kalcijuma, pa nastaje srce u oklopu (”panzer hertz”)

Postoji otežano dijastolno punjenje, šyo dovodi do povećanja i izjednačavanja dijastolnih pritisaka u svim šupljinama srca (u sve četiri) – plato pritisaka, kao i do porasta venskog pritiska. Usled pada dijastolnog punjenja srca, dolazi do kompenzatorne retencije vode i soli, što donekle, omogućava bolje punjenje komora.

Sve dok je očuvana sistolna funkcija srca, nema simptoma. Kasnije dolazi do prodiranja veziva u miokard (srčani mišić), atrofije miofibrila (srčana mišićna vlakna), kompresije krvnih sudova ožiljnim tkivom → ishemija miokarda → poremećaj sistolne funkcije miokarda → globalna srčana insuficijencija

Klinička slika:

• lako zamaranje, dispnea pri naporu
• zastoj u jetri, ascites – gubitak apetita, osećaj nadutosti
• usled ascita je podignuta dijafragma (dispnea u miru)
• jako nabrekle vene vrata
• pri dubokom udahu, njihova nabreklost se pojačava (Kussmaulov znak)
• tahikardija
• perikardni treći ton se u dijastoli javlja pre galopa
• edem jetre i ascit se mnogo ranije javljaju, nego edem potkolenica
• u slučaju dugotrajne konstrikcije – ciroza jetre

RTG:

• srce je pri disanju fiksirano;
• kalcifikacije perikarda

EKG:

• niska voltaža, difuzna adaptiranost ili negativan t talas,
• Q-zubac (fibroza),
• atrijalna fibrilacija

Na ultrazvučnom pregledu zapažaju se zadebljali listovi perikarda

Diferencijalna dijagnoza:

• restriktivna kardiomiopatija
• sindrom gornje šuplje vene (nabrekle vene vrata, cijanoza glave, bez otoka jetre)

Terapija:

• diuretici
• perikardentomija (oslobađanje srca; radi se pre masivne fibroze miokarda, jer postoji opasnost od cepanja perikarda)

2. EFUZNO KONSTRIKTIVNI PERIKARDITIS

Etiologija:

• TBC, maligniteti, zračenje,

Ovde postoji kombinacija zadebljalog visceralnog perikarda (koji daje konstrikciju), i izliva (koji dovodi do hronične tamponade srca). Posledica ovoga je visok pritisak u desnoj pretkomori i kada se punkcijom intraperikardni pritisak dovede na nulu

Klinička slika:

• dispnea pri naporu, zamorljivost,
• težina u grudima, nabrekle vene vrata,
• paradoksni puls, oslabljeni tonovi

Terapija:

• perikardentomija

HRONIČNI PERIKARDITISI

1. HRONIČNI PERIKARDNI IZLIV

– je onaj koji traje duže od 6 meseci. Nastaje kao posledica neizlečenog perikardnog izliva, ali može da se javi i kod nezapaljenjskih poremećaja – tokom hronične srčane insuficijencije, teške hipoalbuminemije, miksedema, poremećaja limfotoka

Klinička slika:

• vene vrata su nabrekle,
• srčana senka je povećana – duže od 6 meseci

EHO, RTG i EKG odgovaraju eksudativnom perikarditisu.
Ako je perikard nerastegljiv – znaci hronične tamponade srca

Terapija:

• Bolest se može potpuno izlečiti ili prećI u konstriktivni oblik
• Etiološka terapija, kortikosteroidi, punkcija

2. ADHEZIVNI PERIKARDITIS (pericarditis adhaesiva chronica)

Predstavlja posledicu ranije bolesti. Najčešće TBC i virusi. Postoje trakaste adhezije između dva lista perikarda (perikarda i epikarda) ili parijetalnog perikarda i okolnih medijastinalnih organa. 

Obično nema naglih hemodinamskih poremećaja, sve dok EKG ne otkrije ishemiju srca, kada počinju dispnea pri naporu, probodi ili tištanje u predelu srca

EKG:

• negativan t-talas

Diferencijalna dijagnoza:

• KORONARNA BOLEST = kod perikarditisa nama tipičnih anginoznih bolova (koronarografija)

Terapija

• nije potrebna

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, 

The post Perikarditis (upala srčane maramice, pericarditis) appeared first on Svet Medicine.