Etiologija i podela ileusa

U hirurškoj praksi, ključna je podela na osnovu mehanizma nastanka prekida pasaže:

1. Mehanički ileus (Intestinalna opstrukcija)

Nastaje kada fizička prepreka blokira lumen creva. Deli se na:

• Opturacioni: Prepreka je unutar lumena (polipi, tumori, veliki žučni kamenčići kod bolesnika sa biliodigestivnim fistulama) ili u samom zidu (urođene atrezije, stenoze).
• Strangulacioni: Pored prekida pasaže, postoji i prekid cirkulacije krvi u zahvaćenom delu creva. Ovo je najopasniji oblik koji vodi u brzu gangrenu. Klinički se ispoljava kao:
  • Volvulus: Uvrtanje creva oko svoje osovine.
  • Inkarceracija: Uklještenje crevne vijuge (često kod kila/hernija ili među priraslicama).
  • Invaginacija: Uvlačenje jednog dela creva u drugi (teleskopiranje).

2. Funkcionalni (Paralitički) ileus

Nastaje usled paralize crevne peristaltike (atonija). Creva su “lenja” i ne pomeraju sadržaj iako nema fizičke prepreke. Najčešći uzroci su:

• Peritonitis (usled perforacije čira ili apendicitisa).
• Refleksni nadražaj (renalne kolike, prelomi pršljenova, infarkt miokarda).
• Postoperativna stanja i disbalans elektrolita (pad kalijuma, natrijuma i kalcijuma).

Patofiziologija: Zašto dolazi do kritičnog stanja?

Kada pasaža stane, proksimalno od mesta zastoja dolazi do nagomilavanja gasova (80% potiče od progutanog vazduha) i tečnosti (digestivni sokovi). Crevo se širi (distenzija), što dodatno oštećuje njegov zid.

Kod strangulacije, prekid venske i arterijske cirkulacije dovodi do izlaska plazme u trbušnu duplju, hemokoncentracije i hipovolemijskog šoka. Gubitak proteina i elektrolita, udružen sa bakterijskom translokacijom, vodi direktno u sepsu i renalnu insuficijenciju.

Klinička slika: Kako prepoznati ileus?

Četiri kardinalna simptoma ileusa su: bol, povraćanje, nadutost (meteorizam) i apsolutni izostanak stolice i gasova.

1. Bol: Kod mehaničkog ileusa bol je grčevit (kolike), javlja se u paroksizmima. Kod paralitičkog ileusa bol je obično tup i stalan. Ako bol postane oštar i neprekidan, to je često znak peritonitisa ili strangulacije.
2. Povraćanje: Što je prepreka viša (tanko crevo), povraćanje je učestalije. Kod niskih opstrukcija (kolon), povraćani sadržaj postaje taman i fekulentnog mirisa (miserere – povraćanje fekalnih masa).
3. Fizikalni nalaz: Trbuh je obično jako nadut. Auskultacijom se u početku čuju borborigmi (krčanje), dok u kasnoj fazi nastupa “mrtva tišina”.

Dijagnostički protokoli

Pored kliničkog pregleda, zlatni standard u dijagnostici je:

• Nativni snimak trbuha u stojećem stavu: Karakteristična pojava hidroaeričnih nivoa (izgledaju kao “lestvice” ili “potkovice”).
• Laboratorija: Leukocitoza, poremećaj elektrolita i povišene amilaze u serumu (čest znak strangulacije).

Terapijski pristup: Hirurgija ili konzervativno lečenje?

Strategija lečenja zavisi isključivo od tipa ileusa:

Konzervativno lečenje (Paralitički ileus)

Uglavnom se leči neoperativno:

• Postavljanje nazogastrične sonde za dekompresiju.
• Intravenska nadoknada tečnosti i elektrolita.
• Lečenje osnovne bolesti koja je izazvala paralizu.

Hirurško lečenje (Mehanički ileus)

Mehanička opstrukcija je apsolutna indikacija za operaciju, najčešće u roku od 12-24 sata (kod sumnje na strangulaciju – odmah). Hirurški zahvat obuhvata:

• Presecanje sraslina (adhezioliza).
• Uklanjanje tumora ili stranih tela (žučni kamen, koproliti).
• Resekcija creva: Ukoliko je deo creva devitalizovan (gangrena), on se mora odstraniti uz formiranje anastomoze ili stome.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Ileus (Vezana creva): Uzroci, simptomi i hirurško lečenje appeared first on Svet Medicine.

Onkološke hitnosti mogu biti opšte, sistemske, ili poticati od određenih organa ili organskih sistema. Najčešće onkološke hitnosti vezane su za CNS, kardiovaskularni sistem i opšte metaboličke poremećaje.

KOMPRESIJA KIČMENE MOŽDINE

Kompresija kičmene moždine nastaje kod oko 5% onkoloških bolesnika, najčeće sa tumorima dojke, pluća i prostate i kod dece sa neuroblastomima. Najveći deo kompresija, oko 90%, nastaje širenjem metastskog tumora koji je prethodno zahvatio pršljenove. Kičmena moždina tada biva oštečena direktnim pritiskom, što dovodi do demijelinizacije i oštečenja aksona, kao i sekundarno, kompresijom krvnih sudova, što rezultira ishemijom, edemom i infarkcijom. Najčešći simptom kompresije moždine je bol u predelu zahvaćenog segmenta kičme. Iako retko, kompresija ne mora biti praćena bolom.

Nakon bola, drugi simptomi i znaci su motorna slabost, poremećaj senzibiliteta i inkontinencija. Lezije u predelu cervikalne kičme mogu dovesti do kvadriplegije, torakalne do paraplegije, lumbalne i sakralne regije do paralize mokraćne bešike, rektuma i motorne slabosti donjih ekstremiteta.

SINDROM GORNJE ŠUPLJE VENE

Pod sindromom gornje šuplje vene (SVC) se podrazumeva klinička manifestacija poremećaja protoka krvi kroz gornju šuplju venu, čiji intenzitet zavisi od obima i brzine nastajanja opstrukcije, opšteg stanja pacijenta. Danas oko 90% svih slučajeva nastaje kao posledica maligne neoplazme. Od toga na plućne tumore otpada 67%-82%, limfome 5%-15%, zatim timome, germinativne i druge tumore. I metastske promene mogu uzrokovati SVC, oko 3%-15%, najčešće od karcinoma dojke. Od benignih uzroka danas su najčešći fibrozni medijastinitis kod raznih granulomatoznih bolesti, zatim substernalna struma. Upotreba centralnih venskih katetera može rezultirati trombozom gornje šuplje vene sa odgovarajućim simptomima.

Klinička manifestacija SVC može biti akutna ili subakutna. Kao rezultat smanjene drenaže krvi, nastaje otok lica, vrata i ruku, teškoće pri disanju, disneja, ortopneja, kašalj. Koža može biti lividna. Najznačajniji znaci su proširenost i izvijuganost vena gornjeg dela tela, otok, pletora i cijanoza, rinoreja, laringealni otok, povišenje venskog i cerebrospinalnog pritiska. Za postavljanje dijagnoze SV bitni su sledeći elementi:

• Otežano disanje, bol u grudima, kašalj
• Dilatacija vena vrata i grudnog koša
• Facijalni edem
• Ubrzano disanje.

U dijagnostici stanja kompresije gornje šuplje vene koriste se RTG pluća, CT, venografija. Važno je dobiti uzorak za histološku dijagnozu.

Lečenje SVC bez histološke dijagnoze je opravdano kod pacijenata kod kojih se klinička slika rapidno pogoršava, ili ako su brojni pokušaji dobijanja bioptičkog uzorka ostali bez uspeha. Cilj tretmana je olakšati simptome i ako je moguće izlečiti pacijenta. Opšte mere obuhvataju odmor u krevetu, podizanje glave i gornjeg dela tela, primena diuretika, redukcija soli, davanje kiseonika. Kortikosteroidi mogu biti od koristi. Iradijacija medijastinuma je najčešći vid tretmana SVC.
Hirurške mere podrazumjejevaju odstranjenje tumora i biopsiju. Kod pacijenata sa poznatim hemosenzibilnim tumorima (mikrocelularni plućni karcinom, maligni limfomi), može se primeniti hemioterapija. 
Kada je opstrukcija izazvana trombom usled prisustva katetera, primenjuje se trombolitička terapija.

HIPERKALCEMIJA

Hiperkalcemijaje najčešći metabolički poremećaj udružen sa malignim tumorima koji može ugrožavati život. Hiperkalcemija je stanje kada je nivo kalcijuma iznad 11,0 mg/dl.

Postoje dva tipa hiperkalcemije kod karcinoma: nastala zbog osteolize primarnim ili metastskim tumorom i humoralna hierkalcemija uzrokovana cirkulišućim faktorima koje luči tumor bez znakova destrukcije kosti (PTH
like hormon, cirkulišući GF, prostaglandin E2). Potencirajući faktori za nastanak hiperkalcemije su nepokretnost, redukovana renalna ekskrecija zbog anoreksije, povraćanja, hormonalne terapije, tiazidnih diuretika. Terpija je potrebna kod pacijenata sa simptomima i ako je nivo viši od 12,0 mg/dl.

Simptomi hiperkalcemije su: povraćanje i mučnina, ali su mnogi pacijenti su asimptomatski. Simptomi obično prate hiperkalcemiju koja se brzo razvija. Pored povraćanja i mučnine nastaje dezorjentacija, konfuzija, letargija, glavobolja, anksioznost, generalizovana mišićna slabost, anoreksija, konstipacija.

Simptomi mogu progredirati do duboke letargije i kome. U laboratorijskim nalazima pored hiperkalcemije, zapaža se sniženje hlorida, povišenje nivoa fosfora, često hipokaliemija. Terapija uključuje rehidrataciju sa izotoničnim rastvorima u kombinaciji sa lekovima koji snižavaju nivo kalcijuma (bisfosfonati).

HIRURŠKE HITNOSTI KOD ONKOLOŠKIH PACIJENATA

Stanja koja zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju kod onkoloških pacijenata mogu biti uzrokovana samim tumorom, posledičnim inaktivitetom ili drugim stanjima vezanim za tumor, komplikacijama tretmana, ili biti potpuno nezavisna od maligne bolesti. To su:

• Opstrukcija gastrointestinalnog trakta
• Perforacija gastrointestinalnog trakta.
• Gastrointestinalno krvarenje
• Hematurija
• Opstruktivna uropatija
• Retencija urina

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Urgentna stanja u Onkologiji appeared first on Svet Medicine.