Za nas u HPB hirurgiji, ovo predstavlja specifičan izazov: mi ne lečimo samo maligni tumor, već istovremeno moramo voditi računa o hronično insuficijentnom organu u kojem se taj tumor nalazi.

Etiologija: Promena profila pacijenata

Razvoj hepatocelularnog karcinoma je proces koji najčešće traje decenijama. Hronična inflamacija i regeneracija hepatocita (jetrenih ćelija) dovode do genetskih mutacija i maligne transformacije.

Tradicionalno, dominantni faktori rizika bili su hronični virusni hepatitisi B i C (HBV i HCV) i alkoholna ciroza jetre. Međutim, uvodom visokoefikasnih direktnih antivirotika (DAA) za lečenje hepatitisa C, onkološka i hirurška praksa beleži snažan trend promene etiologije.

Danas u operacionim salama sve češće viđamo pacijente čiji je HCC posledica Metaboličkog sindroma i Nealkoholne masne bolesti jetre (NAFLD), koja progredira u nealkoholni steatohepatitis (NASH). Gojaznost, dijabetes melitus tip 2 i insulinska rezistencija postali su vodeći, tihi pokretači hepatokarcinogeneze u zapadnom svetu.

Klinička slika i paraneoplastični sindromi

U ranim stadijumima, HCC je klinički nem. Simptomi se obično javljaju tek kada tumor dostigne značajne dimenzije ili kada dovede do dekompenzacije osnovnog oboljenja jetre.

Znakovi upozorenja koji zahtevaju hitnu evaluaciju obuhvataju:

• Naglo pogoršanje stabilne ciroze (pojava ili refraktornost ascitesa, nova epizoda krvarenja iz varikoziteta jednjaka).
• Bol u gornjem desnom kvadrantu trbuha i palpabilna masa.
• Žutica i neobjašnjiv gubitak telesne težine.

Posebnu pažnju treba obratiti na paraneoplastične sindrome – stanja koja izazivaju same tumorske ćelije lučenjem biološki aktivnih supstanci, a uključuju hipoglikemiju, eritrocitozu (povišen broj crvenih krvnih zrnaca) i tešku hiperkalcemiju.

Dijagnostika: Zbog čega biopsija često nije potrebna?

Hepatocelularni karcinom je jedan od retkih maligniteta u medicini čija se definitivna dijagnoza može postaviti isključivo na osnovu radioloških karakteristika, bez potrebe za patohistološkom potvrdom (biopsijom).

Razlog za to leži u specifičnoj vaskularizaciji. Zdrava jetra dobija 75-80% krvi iz vene porte, a samo 20-25% iz hepatične arterije. S druge strane, HCC se napaja gotovo isključivo iz hepatične arterije (neoangiogeneza).

Ovaj fenomen koristimo u naprednoj radiologiji (Trofazni MDCT skener ili MRI abdomena). Tipičan radiološki profil HCC-a po LI-RADS klasifikaciji podrazumeva:

1. Snažno i rano preuzimanje kontrasta u arterijskoj fazi (Arterial wash-in).
2. Brzo ispiranje kontrasta u venskoj i odloženoj fazi (Venous wash-out), kada tumor postaje tamniji od okolnog tkiva.

Od tumorskih markera, pored standardnog Alfa-fetoproteina (AFP), u modernoj dijagnostici se sve više oslanjamo i na PIVKA-II (DCP), koji pokazuje visoku specifičnost, posebno kod tumora sa mikrovaskularnom invazijom.

Hirurško lečenje: Resekcija vs. Transplantacija

Terapijski pristup se strogo vodi [BCLC algoritmom koji smo detaljno obradili u prethodnom tekstu]. Ipak, hirurgija ostaje jedina potencijalno kurativna opcija.

1. Anatomska resekcija jetre

Hirurško uklanjanje tumora (resekcija) je rezervisano za pacijente sa očuvanom funkcijom jetre (Child-Pugh A, optimalan rezultat lidokainskog MEGX testa) i dovoljnim volumenom preostalog zdravog tkiva (FLR).

Zbog sklonosti HCC-a da se širi kroz sitne grane vene porte (mikrovaskularna invazija), anatomske resekcije – gde se uklanja kompletan jetreni segment zajedno sa njegovom vaskularnom peteljkom – pokazuju značajno manje stope lokalnog recidiva u poređenju sa neanatomskim, klinastim resekcijama. Ukoliko postoji sumnja na zahvaćenost drenažnih puteva, vrši se i disekcija regionalnih limfnih žlezda u hepatoduodenalnom ligamentu.

2. Transplantacija jetre

Za razliku od resekcije, transplantacija jetre nudi elegantno rešenje za dva problema: uklanja se maligni tumor, a istovremeno se leči i osnovna bolest – ciroza, iz koje bi se vremenom verovatno razvio novi karcinom. Indikacije za transplantaciju su tradicionalno bile ograničene rigoroznim Milanskim kriterijumima (jedan tumor do 5 cm, ili do 3 tumora, nijedan veći od 3 cm). Danas, primenom procedura za smanjenje tumora (downstaging), sve češće uspešno transplantiramo i pacijente koji izlaze iz ovih početnih okvira.

3. Alternativne i premošćujuće terapije

Kada tumor nije primarno resektabilan, HPB hirurzi blisko sarađuju sa interventnim radiolozima i onkolozima na primeni:

• TACE (Transarterijska hemoembolizacija): Zagušivanje krvnih sudova tumora uz lokalno dejstvo hemioterapeutika.
• Ablacione tehnike (RFA/MWA): “Spaljivanje” malih tumora toplotnom energijom.
• Sistemska terapija: Kod uznapredovale bolesti dominira primena imunoterapije (Atezolizumab/Bevacizumab) i inhibitora tirozin kinaze, koja sve češće omogućava downstaging tumora u resektabilnu fazu.

U hirurgiji hepatocelularnog karcinoma, granice se neprestano pomeraju zahvaljujući multidisciplinarnom pristupu i modernim tehnologijama.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Hepatocelularni karcinom (HCC): Savremena dijagnostika i hirurški izazovi appeared first on Svet Medicine.

U kliničkoj praksi kod odraslih, dominiraju dva osnovna tipa:

1. Hepatocelularni karcinom (HCC): Čini oko 80-85% svih primarnih tumora jetre, nastaje iz hepatocita i najčešće se razvija na terenu hroničnog oboljenja jetre (ciroze).
2. Holangiocelularni karcinom (CCC): Nastaje iz epitela žučnih vodova i predstavlja agresivniju formu sa specifičnim hirurškim pristupom, često zahtevajući ekstenzivne resekcije i limfadenektomiju regionalnih limfnih žlezda.

Epidemiologija i promena etiološke paradigme

Na globalnom nivou, primarni karcinom jetre je šesti najčešći malignitet, ali treći vodeći uzrok smrtnosti od karcinoma, sa preko 900.000 novih slučajeva godišnje.

Međutim, ono što mi kao kliničari primećujemo jeste dramatična promena etiološkog profila pacijenata. Dok su istorijski glavni faktori rizika bili hronični virusni hepatitisi (HBV i HCV), uvođenje savremenih antiviralnih terapija (posebno za HCV) postepeno smanjuje ovu incidencu. Sa druge strane, suočavamo se sa pandemijom Metaboličkog sindroma i Nealkoholne masne bolesti jetre (NAFLD/NASH). Danas sve češće operišemo pacijente sa HCC-om koji nemaju klasičnu virusnu cirozu, već je tumor nastao kao posledica dugogodišnjeg dijabetesa, gojaznosti i masne infiltracije jetre. Ovaj podatak menja naš pristup, jer steatozna jetra ima značajno manji regenerativni potencijal nakon ekstenzivnih resekcija.

Evolucija stadiranja: BCLC klasifikacija (Osnovni principi i revizija 2025/2026)

Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) sistem stoji kao apsolutni zlatni standard u stadiraju i terapijskom algoritmu za HCC. Njegova snaga leži u tome što ne procenjuje samo tumor, već integriše tri ključne varijable:

1. Status tumora (veličina, broj, vaskularna invazija, ekstrahepatično širenje).
2. Funkcija jetre (merena prvenstveno Child-Pugh skorom).
3. Opšte stanje pacijenta (Performance Status – PS).

Na osnovu ovih parametara, osnovni BCLC sistem klasifikuje pacijente u pet stadijuma:

• Stadijum 0 (Veoma rani) i Stadijum A (Rani): Pacijenti sa malim, izolovanim tumorima i očuvanom funkcijom jetre. Glavni su kandidati za kurativno lečenje (resekcija, transplantacija, ablacija).
• Stadijum B (Intermedijarni): Multipli tumori bez vaskularne invazije, sa očuvanom jetrenom funkcijom.
• Stadijum C (Uznapredovali): Tumori sa makrovaskularnom invazijom (vena porta) ili širenjem van jetre.
• Stadijum D (Krajnji/Terminalni): Teška dekompenzacija jetre (Child-Pugh C) i loše opšte stanje, gde je fokus isključivo na palijativnoj nezi simptoma.

Najznačajnije izmene BCLC 2026 algoritma

Razumevanje osnovnih pet stadijuma je temelj, ali najnovije revizije (2025/2026) donele su ključne promene koje mi hirurzi moramo pratiti, posebno u pogledu granica resektabilnosti:

• Stratifikacija BCLC B (Intermedijarnog) stadijuma: Ovaj stadijum više nije jedinstven. Podeljen je u subgrupe na osnovu “up-to-7” kriterijuma i funkcionalnog statusa. Hirurgija (resekcija ili transplantacija nakon downstaging-a) sada dobija više prostora kod pažljivo selektovanih pacijenata u ranom B stadijumu, dok su ranije ovi pacijenti po pravilu upućivani samo na TACE (hemoembolizaciju).
• Migracija sistemske terapije unapred: Uvođenje moćnih kombinacija imunoterapije i ciljane terapije (npr. Atezolizumab + Bevacizumab ili Tremelimumab + Durvalumab) sada se razmatra ranije u algoritmu, pa čak i kao neoadjuvantni pristup za smanjenje tumorske mase pre hirurške intervencije.
• Prošireni kriterijumi za transplantaciju: Prepoznaje se da su striktni “Milanski kriterijumi” previše restriktivni. Nove smernice dozvoljavaju transplantaciju kod pacijenata koji su uspešno “downstage-ovani” (kroz lokoregionalne terapije) unutar definisanih proširenih okvira (npr. UCSF ili Metro ticket 2.0).

Ekspertski hirurški pristup: Balans između anatomije i funkcije

U vrhunskim HPB centrima, hirurgija karcinoma jetre se ne oslanja samo na skalpel, već na minuciozno preoperativno planiranje. Naš primarni strah nije samo recidiv tumora, već Postoperativna insuficijencija jetre (PHLF) – stanje gde preostali deo jetre ne može da održi životne funkcije pacijenta.

1. Preoperativna evaluacija: Kvantitet (FLR) i Kvalitet (Lidokainski test)

Pre donošenja odluke o operaciji, apsolutni imperativ je procena Future Liver Remnant (FLR) – dela jetre koji će ostati nakon resekcije.

• Kod potpuno zdrave jetre, bezbedno je ostaviti 20-25% volumena.
• Kod jetre oštećene hemioterapijom ili teškom steatozom, taj limit raste na 30-35%.
• Kod pacijenata sa cirozom, neophodno je sačuvati minimum 40% funkcionalnog parenhima.

Međutim, zapremina (volumetrija na CT-u) ne znači uvek i funkcija. Zato u modernoj HPB hirurgiji rutinski koristimo lidokainski test (MEGX test), kao ključni dinamski i kvalitativni test jetrene funkcije.

Posebno kod velikih i rizičnih resekcija, kao što je desna hepatektomija, procena funkcije koja ostaje (u ovom slučaju preostalog levog lobusa) mora biti besprekorna. Lidokainski test nam u realnom vremenu meri sposobnost preostalih hepatocita da metabolišu lidokain u monoetilglicinksilidid (MEGX), dajući nam precizan uvid u stvarni funkcionalni kapacitet FLR-a. Uz LiMAx test i klirens indocijanin zelenog (ICG), MEGX test nam omogućava da izbegnemo katastrofalnu postoperativnu insuficijenciju.

2. Hirurške tehnike: Anatomske vs. Neanatomske resekcije

Za razliku od metastaza gde su neanatomske (klinaste) resekcije često prihvatljive, kod HCC-a zlatni standard je anatomska resekcija. Tumorske ćelije HCC-a imaju sklonost ka mikroskopskoj invaziji malih grana vene porte, šireći se duž istog anatomskog segmenta. Potpunim uklanjanjem glisonovog pedikla i celog zahvaćenog segmenta ili sektora (segmentektomije, bisegmentektomije), dramatično smanjujemo rizik od lokalnog recidiva.

3. Savladavanje “Neresektabilnog”: PVE i ALPPS

Šta radimo kada je tumor tehnički resektabilan, ali nam lidokainski test i volumetrija pokažu da je FLR funkcionalno nedovoljan? Moderna HPB hirurgija nudi rešenja:

• Embolizacija vene porte (PVE): Interventni radiolog perkutano blokira protok krvi u oboleloj polovini jetre (najčešće desnoj), što primorava zdravu (levu) stranu da kompenzatorno hipertrofira (naraste i poveća funkciju) tokom 3 do 4 nedelje pre glavne operacije.
• ALPPS procedura (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy): Daleko agresivniji hirurški manevar u dva akta. U prvoj operaciji, hirurg podvezuje granu vene porte za oboleli deo i fizički preseca (razdvaja) parenhim jetre, dok tumor ostaje in situ. Ovo isključuje ukrštenu kolateralnu cirkulaciju i dovodi do ekstremno brze, masivne hipertrofije zdrave strane za samo 7 do 10 dana, nakon čega u drugom aktu bezbedno uklanjamo tumor.

Hirurgija jetre u 2026. godini podrazumeva visoko-volumne centre, multidisciplinarne onkološke konzilijume i primenu sofisticiranih funkcionalnih testova (MEGX, LiMAx) koji nam omogućavaju da granice inoperabilnosti pomeramo u korist pacijenta.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Primarni karcinom jetre (HCC i CCC): Epidemiologija, BCLC 2026 standardi i savremeni hirurški pristup appeared first on Svet Medicine.