• Divertikuloza: Označava samo prisustvo divertikula (vrećastih proširenja) u zidu creva, bez prisutnog zapaljenja.
  
• Divertikulitis: Označava akutno zapaljenje i infekciju jednog ili više divertikula, što uzrokuje jasne simptome i potencijalno po život opasne hirurške komplikacije.

Patofiziologija i etiologija: Kako nastaju divertikuli?

Većina divertikula u debelom crevu su lažni divertikuli (pseudodivertikuli). Kod njih samo sluzokoža (mukoza) i podsluzokoža prodiru kroz kružni mišićni sloj zida creva.

• Mesto nastanka: Najčešće se formiraju između tenija kolona, tačno na mestima gde glavni krvni sudovi (vasa recta) probijaju zid creva, stvarajući na taj način zone anatomske slabosti.
  
• Mehanizam: Smatra se da su ovo pulzioni divertikuli, nastali usled visokog intraluminalnog pritiska. Usled nedostatka biljnih vlakana u ishrani, volumen stolice se smanjuje, što zahteva snažnije mišićne kontrakcije creva (hipertrofiju) i znatno viši pritisak za njeno potiskivanje.
  
• Epidemiologija: Divertikuloza zahvata gotovo polovinu populacije starije od 50 godina u razvijenim zemljama, a sigmoidni kolon je najčešće zahvaćeni segment. Pravi divertikuli (koji sadrže sve slojeve crevnog zida) su izuzetno retki i obično su kongenitalnog (urođenog) porekla.

Nekomplikovani divertikulitis

Divertikulitis se razvija kod 10% do 25% osoba sa divertikulozom, najčešće zbog mikroskopske ili makroskopske perforacije divertikuluma, što dovodi do perikolične kontaminacije crevnim sadržajem i zapaljenja.

• Klinička slika: Dominira jak bol i osetljivost u levom donjem kvadrantu trbuha, često praćena povišenom telesnom temperaturom, mučninom i leukocitozom.
  
• Dijagnostika: CT skener abdomena je zlatni standard jer precizno definiše stepen perikoličnog zapaljenja, postojanje flegmone ili apscesa. Endoskopija i kontrastne klizme su u akutnoj fazi strogo kontraindikovane zbog visokog rizika od izazivanja dodatne i teže perforacije.
  
• Konzervativno lečenje: Blagi slučajevi se uspešno leče ambulantno uz oralne antibiotike širokog spektra (7 do 10 dana) i ishranu sa malo čvrstih ostataka. Teži slučajevi zahtevaju hospitalizaciju, intravenske antibiotike i poštedu creva.
  
• Prevencija i praćenje: Kod ponavljanih epizoda, preporučuje se elektivna sigmoidna kolektomija kako bi se sprečile fatalne komplikacije. Po smirivanju akutne epizode (nakon 4 do 6 nedelja), obavezno se radi kolonoskopija kako bi se isključio malignitet, jer karcinom kolona može imati identičnu prezentaciju.

Komplikovani divertikulitis (Hinčijeva klasifikacija)

Komplikovani oblik bolesti podrazumeva razvoj apscesa, opstrukcije, difuznog peritonitisa ili fistula. Za kliničku procenu težine intraabdominalne infekcije hirurzi koriste Hinčijevu klasifikaciju (Hinchey):

• Stadijum I: Lokalizovani perikolični apsces.
• Stadijum II: Karlični, intraabdominalni ili retroperitonealni apsces.
• Stadijum III: Generalizovani gnojni (purulentni) peritonitis.
• Stadijum IV: Generalizovani fekalni peritonitis (slobodna perforacija sa izlivanjem fecesa u trbuh).

Hirurško lečenje komplikovanih oblika

• Apscesi: Mali apscesi (manji od 2 cm) leče se isključivo intravenskim antibioticima, dok se veći apscesi najbolje zbrinjavaju perkutanom drenažom pod kontrolom CT-a. Ovo omogućava smirivanje teške infekcije i pretvaranje hitne operacije u bezbedniju, elektivnu proceduru.
  
• Hitna laparotomija: Neophodna je kod difuznog peritonitisa (Hinchey III i IV) ili ako perkutana drenaža nije moguća. Najčešće izvođena spasonosna operacija u ovim uslovima je Hartmanova procedura (resekcija bolesnog sigmoidnog kolona sa izvlačenjem terminalne kolostome – stome na prednji trbušni zid, uz zatvaranje rektalnog patrljka).
  
• Opstrukcija: Kompletna opstrukcija (vezana creva) javlja se kod 10% pacijenata. Ukoliko stanje ne odgovori na konzervativne mere (nazogastrična sukcija, intravenska rehidratacija), hitan hirurški zahvat je jedino rešenje.

Fistule i divertikularno krvarenje

• Fistule: Javljaju se kod oko 5% pacijenata kao kasna, hronična posledica komplikovanog divertikulitisa. Najčešće su kolovezikalne fistule (patološki spoj između debelog creva i mokraćne bešike, gde pacijent primećuje vazduh ili fekalne mase u urinu), a zatim kolovaginalne. Dijagnoza se postavlja kontrastnim snimanjima, uz obaveznu kolonoskopiju radi isključivanja karcinoma. Lečenje podrazumeva resekciju bolesnog segmenta creva i zatvaranje otvora na susednom organu.
  
• Krvarenje: Divertikularna bolest je najčešći uzrok masivnog, bezbolnog krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta kod starijih osoba. Do krvarenja dolazi usled erozije peridivertikularne arteriole. Na sreću, u 80% slučajeva krvarenje je samoograničavajuće i staje spontano. Ukoliko ne prestane, primenjuju se kolonoskopske metode hemostaze (injekcija adrenalina), angiografija, ili u krajnjem slučaju, hirurška resekcija krvarećeg segmenta.

Specifični klinički entiteti

• Desnostrani divertikuli: Sreću se znatno ređe, najčešće kod mlađih pacijenata i osoba azijskog porekla. Često su u pitanju pravi, kongenitalni divertikuli. Zbog lokalizacije bola u desnom donjem kvadrantu trbuha, akutni desnostrani divertikulitis klinički verno oponaša akutni apendicitis (upalu slepog creva), te se tačna dijagnoza najčešće postavi tek tokom same operacije. Tretman izbora je ileocekalna resekcija.
  
• Džinovski divertikuli: Ekstremno retki, tipično lokalizovani na antimezenteričnoj strani sigmoidnog kolona. Zbog visokog rizika od opstrukcije, perforacije i volvulusa, indikovana je preventivna hirurška resekcija.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Divertikularna bolest debelog creva: Divertikuloza, divertikulitis i hirurško lečenje appeared first on Svet Medicine.

Hronična konstipacija (zatvor) i produženo debelo crevo (hronični megakolon) glavno su predilekciono tlo za nastanak volvulusa, naročito ako je osnova mezenterijuma uska.

Anatomski tipovi i učestalost volvulusa

U zavisnosti od lokalizacije uvrnutog segmenta debelog creva, razlikujemo tri klinička oblika:

1. Sigmoidni volvulus: Najčešći oblik koji čini do 90% svih slučajeva volvulusa kolona. Javlja se usled anatomski duge sigmoidne petlje na uskoj mezenterijalnoj stopi.
2. Cekalni volvulus: Čini ispod 20% slučajeva. Nastaje kao posledica izostanka normalne embrionalne fiksacije desnog kolona za zadnji trbušni zid (hipermobilni cekum).
3. Volvulus poprečnog (transverzalnog) kolona: Izuzetno redak oblik, obično udružen sa teškim hroničnim megakolonom ili kongenitalnim anomalijama fiksacije.

Klinička slika i simptomi

Klinička slika volvulusa odgovara slici visoke ili niske opstrukcije creva (ileusa). Simptomi se mogu razviti naglo (akutno) ili imati hroničan, intermitentni tok:

• Trbušna distenzija (naduvenost): Izražena i često asimetrična nadutost trbuha.
• Mučnina i povraćanje: Inicijalno reflekstorno, a kasnije sa sadržajem iz zastojnih partija creva.
• Prestanak eliminacije gasova i stolice: Jasan znak kompletne mehaničke opstrukcije.
• Abdominalni bol: Inicijalno u vidu grčeva (kolika), dok pojava stalnog, jakog i difuznog bola ukazuje na nastanak ishemije.
• Znaci strangulacije i gangrene: Pojava visoke telesne temperature, tahikardije, hipotenzije i izražene leukocitoze predstavlja jasan znak da je nastupila nekroza zida creva ili perforacija.

Dijagnostičke metode

Brza i tačna dijagnostika ključna je za izbegavanje opasnih komplikacija:

• Nativni rendgenski snimak abdomena:
  • Kod sigmoidnog volvulusa uočava se karakteristična distendirana petlja u obliku “zrna kafe” ili “savijene unutrašnje gume”, sa konveksitetom usmerenim ka gornjem desnom kvadrantu.
  • Kod cekalnog volvulusa uočava se meteoristična struktura u obliku bubrega ili pasulja, položena u levom gornjem kvadrantu trbuha.
• Kontrastna klizma (Gastrografin): Prikazuje mesto opstrukcije sa patognomoničnim suženjem u obliku “ptičijeg kljuna” (bird’s beak).
• CT skener abdomena i karlice: Zlatni standard u savremenoj praksi, koji jasno prikazuje uvrnutost mezenterijuma (takozvani whirl sign – znak vrtloga) i procenjuje prisustvo patološke tečnosti ili vazduha u trbušnoj duplji.

Terapijski protokoli i hirurško lečenje

Terapijski pristup zavisi od lokacije volvulusa i prisustva znakova gangrene ili peritonitisa.

1. Zbrinjavanje sigmoidnog volvulusa

• Endoskopska detorzija (Neoperativno rešenje): Ukoliko nema znakova peritonitisa ili gangrene, prvi korak je neoperativna dekompresija i detorzija pomoću fleksibilnog sigmoidoskopa ili kolonoskopa (ređe rigidnog proktoskopa). Nakon uspešne detorzije, plasira se rektalna cev radi održavanja dekompresije.
• Elektivna operacija: S obzirom na to da je stopa recidiva nakon same endoskopske detorzije izuzetno visoka (čak do 40%), po stabilizaciji pacijenta i adekvatnoj pripremi creva indikovana je elektivna sigmoidna kolektomija (resekcija sigmoidnog kolona).
• Hitna hirurgija: Ako su prisutni znaci nekroze, sluzokože uočene tokom endoskopije (ulceracije, tamna krv) ili peritonitis, odmah se izvodi hitna laparotomija. U slučaju nekroze creva, najbezbedniji izbor je Hartmanova procedura (resekcija sigmoidnog kolona sa formiranjem terminalne kolostome).

2. Zbrinjavanje cekalnog volvulusa

• Za razliku od sigmoidnog, cekalni volvulus se ne može lečiti endoskopskom detorzijom.
• Zbog ranog kompromitovanja vaskularizacije, hitna hirurška eksploracija je obavezna.
• Tretman izbora je desna hemikolektomija sa primarnom ileokoličnom anastomozom, čime se trajno sprečava ponavljanje oboljenja. Prosta detorzija ili cekopeksija se ne preporučuju zbog visoke stope recidiva.

3. Zbrinjavanje volvulusa poprečnog kolona

• Zahteva hitnu hiruršku eksploraciju i resekciju zahvaćenog segmenta sa primarnom anastomozom ili privremenom stomom u zavisnosti od stanja tkiva.

Poređenje: Sigmoidni vs. Cekalni volvulus

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Volvulus kolona (Uvrtanje creva): Uzroci, simptomi i metode lečenja appeared first on Svet Medicine.