U zavisnosti od brzine i volumena izgubljene krvi, klinička slika može varirati od hronične, jedva primetne anemije, do dramatičnog hipovolemijskog šoka sa neposrednom pretnjom po život.

Glavni uzroci krvarenja (Etiologija)

U kliničkoj praksi, najčešći uzroci krvarenja iz gornjeg GI trakta su:

1. Peptička ulkusna bolest (čir): Krvareći čir na želucu ili duodenumu je apsolutno najčešći uzrok (čini i do 50% svih slučajeva).
2. Varikoziteti (proširene vene) jednjaka i želuca: Ovo stanje je direktna posledica portne hipertenzije, najčešće u sklopu ciroze jetre. Varicealna krvarenja su najmasivnija i nose najveću stopu smrtnosti u HPB hirurgiji.
3. Erozivni gastritis i duodenitis: Često izazvani prekomernom upotrebom nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL, poput ibuprofena ili diklofenaka) ili alkoholom.
4. Mallory-Weiss sindrom: Uzdužni rascepi sluznice na spoju jednjaka i želuca, obično nastali usled snažnog i ponavljanog povraćanja.
5. Maligni tumori: Karcinom želuca ili jednjaka.

Krv iz ovih lezija najčešće ističe direktno u lumen organa, ali se može nakupljati i unutar samog zida organa (intramuralni hematom) ili izliti u trbušnu duplju u slučaju perforacije (hematoperitoneum).

Kliničke manifestacije: Kako prepoznati krvarenje?

Zavisno od intenziteta, krvarenje se manifestuje u tri osnovna oblika:

1. Hematemeza (Haematemesis)

Predstavlja povraćanje krvi. Izgled povraćanog sadržaja nam daje ključne informacije:

• Sveža, crvena krv: Ukazuje na aktivno, masivno krvarenje, najčešće arterijsko (iz ulkusa) ili iz varikoziteta jednjaka.
• Krv poput “taloga kafe”: Nastaje kada se krv zadrži u želucu dovoljno dugo da dođe u kontakt sa hlorovodoničnom (želudačnom) kiselinom. Hemoglobin se tada pretvara u hematin, dajući masi specifičnu mrku boju.

2. Melena (Melaena)

Melena je pojava crne, neformirane stolice. Stolica je kašasta, smolasta (poput katrana), sjajne površine i izuzetno neprijatnog, otužnog mirisa. Nastaje zbog bakterijske razgradnje hemoglobina u crevima. Da bi se melena manifestovala, obično je potrebno da u želudac dospe najmanje 50 do 100 ml krvi.

Važna diferencijalna dijagnoza (Pseudo-melena): Crnu stolicu mogu imati i pacijenti koji konzumiraju preparate gvožđa, aktivni ugalj, bizmut ili velike količine borovnica. Međutim, u ovim slučajevima stolica je najčešće čvrsta i formirana, bez karakterističnog smolastog izgleda i mirisa pravog krvarenja.

3. Okultno (skriveno) krvarenje

Mikroskopska krvarenja koja se ne vide golim okom. Pacijenti se javljaju zbog hroničnog umora i teške sideropenijske anemije (manjak gvožđa). Dokazuje se laboratorijskim testovima na okultno krvarenje u stolici (FOBT).

Simptomi hemoragijskog šoka

Masivni gubitak krvi (preko 1000–1500 ml) vodi u hipovolemijski šok. Hitni simptomi uključuju:

• Iznenadnu pojavu vrtoglavice i klonulosti (sinkopa).
• Izrazito bledilo kože i sluzokoža, praćeno hladnim znojem.
• Tahikardiju (ubrzan rad srca) i hipotenziju (pad krvnog pritiska).

Klinička zamka: Tokom prvih nekoliko sati nakon masivnog krvarenja, vrednosti hematokrita i eritrocita u krvnoj slici mogu biti lažno normalne zbog hemokoncentracije (pacijent gubi i krvne ćelije i plazmu u jednakoj meri). Tek nakon 24 sata, kada organizam povuče tečnost iz intersticijuma kako bi nadoknadio volumen, dolazi do drastičnog pada broja eritrocita i hematokrita.

Savremena dijagnostika i lečenje

Zlatni standard za dijagnostiku, ali i istovremeno lečenje, je urgentna ezofagogastroduodenoskopija (EGD), koja se mora obaviti u prva 24 sata od prijema.

1. Reanimacija i borba protiv šoka

Pre bilo kakve endoskopije, pacijent se mora hemodinamski stabilizovati:

• Uspostavljanje dve široke intravenske linije za nadoknadu tečnosti (kristaloidi).
• Transfuzija deplazmatisanih eritrocita, sveže smrznute plazme i trombocita, uz rigorozno praćenje krvnog pritiska.

2. Medikamentozna terapija i sukcija

• Uvodi se nazogastrična sonda radi sukcije (izvlačenja) sadržaja želuca, čime se prati aktivnost krvarenja. Bistar sadržaj sugeriše prestanak krvarenja.
• Aplikuju se visoke doze Inhibitora protonske pumpe (IPP) intravenski (npr. pantoprazol) kako bi se smanjila kiselost želuca i stabilizovao krvni ugrušak.
• Kod sumnje na krvarenje iz variksa jednjaka, odmah se uključuju vazoaktivni lekovi (Terlipresin, Somatostatin ili Oktreotid), koji smanjuju protok krvi u portnom sistemu.
  Napomena: Stari protokoli koji su koristili čisti vazopresin danas su uglavnom napušteni zbog ozbiljnih kardiovaskularnih nuspojava.

3. Endoskopska i hirurška hemostaza

Tokom endoskopije, krvarenje se zaustavlja termičkom koagulacijom, postavljanjem metalnih klipseva na krvni sud, ubrizgavanjem adrenalina ili elastičnom ligaturom (vezivanjem) varikoziteta.

Hirurgija je rezervisana za pacijente kod kojih endoskopske i medikamentozne metode ne daju rezultat, ili u slučaju perforacije ulkusa. Hirurške intervencije mogu varirati od prostog podvezivanja krvnog suda do resekcije želuca.

Uloga antibiotika: Profilaktička primena antibiotika (npr. ceftriakson) je apsolutno indikovana kod pacijenata sa cirozom jetre i UGIT krvarenjem, kako bi se sprečile bakterijske infekcije i spontani bakterijski peritonitis (SBP), koji značajno povećavaju smrtnost.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta: Hematemeza, melena i urgentno lečenje appeared first on Svet Medicine.