1. Patohistološka analiza: Uvid iz resekcionih uzoraka

Histopatologija hereditarnog pankreatitisa nije u potpunosti razjašnjena u literaturi. Naša analiza uzoraka resekcije pankreasa kod pacijenata sa ovom bolešću otkrila je specifične, konzistentne morfološke karakteristike:

• Dominantna periduktalna fibroza: Centralna karakteristika tkiva je perilobularna, a posebno izražena periduktalna fibroza, udružena sa masivnom dilatacijom duktusa.
• Intraduktalna opstrukcija: Dilatirani duktusi tipično sadrže proteinske čepove i formirane kalkuluse.
• Očuvana acinusna arhitektura: Za razliku od alkoholnog pankreatitisa, između perilobularnih fibroznih traka nalaze se relativno dobro očuvani acinusni lobulusi. Područja difuzne intralobularne fibroze obično nedostaju.
• Duktalna nekroza: U određenom broju slučajeva identifikovali smo očiglednu duktalna nekrozu koja zahvata interlobularne duktuse srednje veličine. Nekroza uništava epitel duktusa, izazivajući intenzivnu akutnu i hroničnu inflamatornu reakciju u periduktalnom prostoru.
• Odsustvo PanIN lezija: U našoj seriji resekcija nisu pronađene PanIN (Pancreatic Intraepithelial Neoplasia) promene duktusa.

2. Genetska osnova i mehanizmi patogeneze

U 2026. godini, genetska arhitektura hereditarnog pankreatitisa je dobro definisana. Identifikovana su tri ključna gena čije mutacije pokreću bolest:

1. Katjonski tripsinogen gen (PRSS1): Najvažnije mutacije (R122H i N21I) su mutacije koje pojačavaju funkciju gena (gain-of-function). One uslovljavaju autoaktivaciju tripsinogena unutar pankreasa, što rezultuje ranom neadekvatnom aktivacijom drugih digestivnih enzima.
2. Inhibitor serin proteaze Kazal tip I (SPINK1): Mutacije ovog gena su mutacije gubitka funkcije (loss-of-function) i dovode do smanjenog kapaciteta za inhibiciju tripsina, čime se dodatno povećava nivo aktivnog tripsina unutar žlezde.
3. Gen cistične fibroze (CFTR): Iako je njegova uloga još uvek predmet istraživanja, mutacije CFTR-a se povezuju sa poremećenom duktalnom sekrecijom i povećanim rizikom od hroničnog pankreatitisa.

Ove mutacije, sa penetrantnošću od 80% kod PRSS1, vode ka autodigestivnoj nekrozi i perzistentnoj inflamaciji.

3. Diskusija o mestu primarnog oštećenja: Duktus ili acinus?

Ključno pitanje u patogenezi HP-a je gde se dešava inicijalna autoaktivacija tripsinogena: u acinusnim ćelijama ili u duktalnom sistemu?

Histopatološki nalazi iz naših resekcija ne dozvoljavaju definitivan zaključak, ali tri karakteristike su od fundamentalnog značaja:

1. Dobro očuvani acinusni lobulusi.
2. Enormna dilatacija duktusa.
3. Nekroza epitela duktusa.

Značaj poslednjeg nalaza je nemerljiv. On sugeriše da se autodigestivni proces, uslovljen ranom aktivacijom tripsinogena, primarno dešava u lumenu duktusa, a ne u acinusnim ćelijama, s obzirom da su acinusi očuvani, dok su ćelije koje okružuju duktuse i periduktalno tkivo zahvaćene nekrozom i inflamacijom.

Ukoliko se autodigestivna nekroza dešava u duktusima i rekurentno oštećuje epitel i stromu, ona postepeno dovodi do ožiljavanja okolnog intersticijalnog tkiva (periduktalna fibroza) sa sledstvenom dilatacijom duktalnih segmenata. Prisutni kalkulusi su najverovatnije rezultat opstrukcije protoka i precipitacije kalcijuma iz pankreasnog soka. Ovaj proces može objasniti i nastanak peripankreatičnih pseudocista viđenih u nekim slučajevima.

Dr Đorđe Knežević

Dr sci med Đorđe Knežević je jedan od vodećih hirurga u oblasti hepato-bilio-pankreatične hirurgije u okviru Prve hirurške klinike, UKC Srbije. Trenutno je načelnik IX odeljenja na Klinici.

Član je sledećih profesionalnih udruženja:

• Jugoslovensko udruženje za endoskopsku hirurgiju (JUEH),
• Hirurška sekcija Srpskog lekarskog društva (SLD),
• Evropski pankreasni klub (EPC-European pancreatic club),
• European Hepato-Pancreato-Biliary Assocoation (E-HPBA)

The post Hereditarni pankreatitis: Genetska arhitektura i patohistološki supstrat appeared first on Svet Medicine.