Šta je zapravo masna jetra?

Masna jetra histološki podrazumeva nakupljanje triglicerida u više od 5% hepatocita (ćelija jetre). Danas u kliničkoj praksi razlikujemo dve velike grupe:

• Alkoholnu masnu bolest jetre (AFLD)
• Nealkoholnu masnu bolest jetre (NAFLD), koja se u modernoj medicinskoj nomenklaturi sve češće naziva metabolički asocirana steatotična bolest jetre (MASLD).

Obe forme u početku mogu biti potpuno asimptomatske, što ih čini “tihim ubicama” funkcije jetre.

Ključni faktori rizika: Na šta obratiti pažnju?

Kada se u ambulanti suočimo sa pacijentom koji ima blago povišene transaminaze ili slučajno otkrivenu „svetliju“ jetru na ultrazvuku, detaljna anamneza je prvi korak. Glavni faktori rizika obuhvataju:

• Metabolički sindrom i insulinska rezistencija: Centralni pokretač MASLD-a je metabolički poremećaj. Više od 80% pacijenata sa gojaznošću i dijabetesom tipa 2 ima masnu jetru. Obim struka, povišena glukoza našte i HbA1c su osnovni parametri za procenu rizika.
• Gojaznost i nagli gubitak težine: Pored hronične gojaznosti, paradoks je da i brza malnutricija, ekstremne restriktivne dijete ili barijatrijske procedure mogu izazvati tešku steatozu.
• Dislipidemija: Povišeni trigliceridi i snižen HDL-holesterol su nezavisni prediktori razvoja steatoze.
• Arterijska hipertenzija: Prisustvo visokog krvnog pritiska, naročito u sklopu metaboličkog sindroma, značajno povećava verovatnoću progresije steatoze u fibrozu.
• Ishrana bogata fruktozom i zasićenim mastima: Visok unos fruktoznog sirupa (prisutnog u zaslađenim napicima) i ultra-prerađene hrane direktno stimuliše de novo lipogenezu u jetri.
• Alkohol: Dnevni unos iznad 20 grama čistog alkohola kod žena i 30 grama kod muškaraca višestruko povećava rizik od alkoholne steatoze. Iskrenost pacijenta u anamnezi je ključna, jer je razlikovanje MASLD-a od alkoholne bolesti jetre od suštinskog značaja za terapijski pristup.
• Lekovi i toksini: Amiodaron, tamoksifen, sistemski kortikosteroidi, metotreksat, visokoaktivna antiretrovirusna terapija i određeni hemioterapeutici mogu biti uzročnici sekundarne masne jetre.
• Genetska predispozicija: Polimorfizmi određenih gena (npr. PNPLA3 i TM6SF2) značajno utiču na nakupljanje masti i progresiju fibroze, čak i kod mršavih pacijenata (tzv. „lean NAFLD“).

Klinička i radiološka dijagnostika u praksi

Iako većina pacijenata u ranim fazama nema jasne simptome, određeni znaci i parametri zahtevaju dalju obradu:

1. Subjektivne tegobe i klinički znaci

Pacijenti se često žale na blag osećaj pritiska ili tupu nelagodnost ispod desnog rebarnog luka, gubitak apetita, malaksalost i neobjašnjiv umor – simptome koje neretko pogrešno pripisuju svakodnevnom stresu. Palpacijom abdomena može se ustanoviti uvećana jetra (hepatomegalija) mekane konzistencije. Ukoliko je bolest progredirala u fazu fibroze, ivica jetre postaje oštrija i tvrđa.

2. Laboratorijski parametri

• Povišene aminotransferaze: ALT je često viši od AST u ranoj MASLD fazi (odnos AST/ALT < 1). Međutim, u uznapredovaloj fibrozi ili cirozi, ovaj odnos raste u korist AST-a.
• Gama-glutamil transferaza (GGT): Veoma osetljiv marker alkoholnog oštećenja, ali i masne infiltracije.
• Sveobuhvatni skrining: Elektroforeza proteina, albumini, INR i trombociti su obavezni deo evaluacije. Sniženi trombociti (trombocitopenija) mogu biti prvi alarmantan znak portalne hipertenzije kod skrivene, uznapredovale fibroze.

3. Radiološka i neinvazivna procena

• Ultrazvučni nalaz: Hiperehogena (“svetla”) jetra u odnosu na korteks bubrega, uz oslabljenu vizualizaciju dijafragme i zamućenje vaskularnih struktura, jasno ukazuje na steatozu. Iskusan radiolog može precizno proceniti stepen infiltracije (blaga, umerena, teška).
• Neinvazivna procena fibroze: Fibroza je ključni prognostički faktor koji menja tok lečenja. Danas se rutinski oslanjamo na FibroScan (tranzijentnu elastografiju) ili serumske skoring sisteme poput FIB-4 indeksa i NAFLD Fibrosis Score-a.
• Napredni imidžing: MR spektroskopija i proton density fat fraction (PDFF) predstavljaju najpreciznije metode za kvantifikaciju masti, ali su uglavnom rezervisane za kliničke studije i specifične dijagnostičke dileme.

Kada je neophodno uputiti specijalisti?

Kao hirurg koji zbrinjava terminalne komplikacije bolesti jetre, uvek savetujem da se pacijent hitno uputi gastroenterologu, hepatologu ili HPB hirurgu ukoliko su prisutni sledeći faktori:

• Perzistentno povišene transaminaze (više od dva puta iznad gornje referentne granice) u trajanju dužem od šest meseci.
• Jasni znaci uznapredovale fibroze (FIB-4 skor > 1.3, elastografija preko 8 kPa).
• Klinički znaci hroničnog, dekompenzovanog oboljenja jetre (ikterus, ascites, hepatična encefalopatija).
• Potreba da se diferencijalno-dijagnostički isključe drugi uzroci oštećenja (autoimunski hepatitis, Wilsonova bolest, hemohromatoza).

Ključna poruka za pacijente

Za ogromnu većinu obolelih od masne jetre, prognoza je odlična – pod striktnim uslovom da se bolest prepozna na vreme. Terapija prve, druge i treće linije je promena životnog stila.

Redukcija telesne težine za 7–10% dovodi do dokazane histološke regresije steatohepatitisa, dok mršavljenje od preko 10% može smanjiti i stepen već nastale fibroze. Medikamentozni tretman je rezervisan za histološki potvrđen NASH sa fibrozom i sprovodi se isključivo pod nadzorom usko specijalizovanog tima.

Redovno kontrolišite jetru pre nego što ona počne da kontroliše vaš život. Ultrazvuk abdomena i osnovne laboratorijske analize moraju postati neizostavni deo godišnjeg pregleda za svaku osobu sa prekomernom telesnom težinom, hipertenzijom ili dijabetesom.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Faktori rizika za bolesti jetre: Kako na vreme prepoznati masnu jetru (MASLD/NAFLD) appeared first on Svet Medicine.

1. Retki funkcionalni PNET: Klinički sindromi

Ovi tumori su retki, ali njihova klinička slika je patognomonična i zahteva brzu reakciju.

Glukagonom (Sindrom dijabetes-dermatitis)

Karakteriše ga nekrolitički migratorni eritem (NME) – specifičan osip koji zahvata trup i ekstremitete, praćen blagim dijabetesom, anemijom i gubitkom težine.

• Dijagnoza: Nivo glukagona u plazmi >500pg/ml.
• Terapija: Analozi somatostatina (Oktreotid) efikasno kontrolišu osip, dok je hirurška resekcija jedini kurativni put.

VIPom (Pankreasna kolera / WDHA sindrom)

Vazoaktivni intestinalni peptid (VIP) izaziva masivne vodenaste prolive, hipokalijemiju i ahlorhidriju (Watery Diarrhea, Hypokalemia, Achlorhydria).

• Hirurška napomena: Oko 90% VIPoma leži u pankreasu, ali u 10% slučajeva moramo tražiti ekstrapankreatično neuralno tkivo (nadbubrežna žlezda).

Somatostatinom

Izuzetno redak tumor koji izaziva “inhibitorni sindrom”: dijabetes, holelitijazu (zbog inhibicije kontrakcije žučne kese) i steatoreju.

2. “Afunkcioni” PNET: Mit o nefunkcionalnosti

Termin “afunkcioni” je u 2026. godini donekle prevaziđen. Ovi tumori često sekretuju peptide poput pankreasnog polipeptida (PP) ili hromogranina A, ali ne izazivaju specifičan hormonalni sindrom.

• Klinička slika: Otkrivaju se kasno, najčešće zbog efekta tumorske mase (bol, ikterus, gubitak težine).
• Maligni potencijal: Smatramo ih malignim po definiciji dok se ne dokaže suprotno, jer su u momentu dijagnoze obično veliki i infiltrativni.

3. Hirurške tehnike: Pristup HPB hirurga

Kao hirurg na Klinici za digestivnu hirurgiju, naglašavam da je intraoperativna ultrasonografija (IOUS) postala neizostavan deo svake eksploracije, omogućavajući nam da detektujemo lezije koje su izmakle CT ili MR skeneru.

Operativni modaliteti:

• Enukleacija: Rezervisana za male, benigne lezije (<2cm) sa jasnom kapsulom, uz striktno očuvanje Wirsungovog kanala.
• Distalna pankreatektomija: Standard za lezije u telu i repu. U 2026. godini, gde god je onkološki opravdano, težimo očuvanju slezine (Spleen-preserving distal pancreatectomy).
• Whipple-ova operacija (Cefalična duodenopankreatektomija): Neophodna za velike tumore glave pankreasa ili procesusa uncinatusa koji se ne mogu bezbedno enukleirati.

4. Transplantacija pankreasa i ostrvaca: Gde smo u 2026?

Transplantacija celog organa ostaje rezervisana prvenstveno za pacijente sa dijabetesom tipa 1 koji su već podvrgnuti transplantaciji bubrega.

• Transplantacija ostrvaca: Manje invazivna metoda (infuzija ostrvaca u venu porte), ali sa varijabilnim dugoročnim uspehom. Fokus istraživanja je na imunoprotekciji ostrvaca kako bi se izbegla doživotna imunosupresija.

Hirurški osvrt i interna personalizacija

U našoj praksi, tretman malignih PNET-a sa metastazama u jetri zahteva agresivan pristup. Čak i ako ne možemo postići R0 resekciju, citoreduktivna hirurgija značajno poboljšava kvalitet života i senzitivnost na somatostatinske analoge.

Takođe, kod pacijenata kod kojih resekcija vodi u postoperativni dijabetes, savremene opcije poput Tirzepatida mogu biti razmatrane za optimizaciju glikemije, dok molekularni inhibitori poput Elraglusiba ostaju naša velika nada u borbi protiv uznapredovalih stadijuma bolesti. Sve ovo se temelji na dubokom razumevanju genetike pankreasa, što nam omogućava da hirurgiju personalizujemo prema svakom pacijentu.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Retki PNET i hirurški principi lečenja: Od funkcionalnih sindroma do radikalnih resekcija appeared first on Svet Medicine.

1. Insulinom: Izazov skrivene hipoglikemije

Insulinom je najčešći PNET. U 2026. godini, dijagnostika se i dalje oslanja na Whipple-ovu trijadu (simptomi hipoglikemije, glikemija <2.5mmol/l i promptni oporavak nakon unosa glukoze), ali su lokalizacione metode doživele revoluciju.

Savremena dijagnostika:

• 72-časovni test gladi: Ostaje zlatni standard za biohemijsku potvrdu.
• GLP-1 Receptor Scintigrafija (Exendin-4): S obzirom na to da insulinomi često imaju nisku ekspresiju somatostatinskih receptora, Ga−68 DOTATATE može biti lažno negativan. Exendin-4 PET/CT koji targetira GLP-1 receptore postao je superiorna metoda lokalizacije sa senzitivnošću preko 90%.
• Endoskopski ultrazvuk (EUS): Ključan za male tumore (90% je <2cm) duboko locirane u parenhimu.

2. Gastrinom (Zollinger-Ellisonov sindrom)

Gastrinomi su u 60-90% slučajeva maligni i najčešće se nalaze u “Gastrinomskom trouglu” (omeđenom spojem cističnog i holedohusa, trećom porcijom duodenuma i vratom pankreasa).

Klinički parametri 2026:

• Hipergastrinemija: Nivo gastrina >1000pg/ml uz pH želuca <2 je dijagnostički.
• Sekretinski test: Koristi se kod graničnih vrednosti. Skok gastrina >200pg/ml nakon primene sekretina potvrđuje dijagnozu.
• Terapija: Zahvaljujući modernim inhibitorima protonske pumpe (IPP), totalna gastrektomija je postala istorijska operacija. Fokus je na radikalnom uklanjanju primarnog tumora i limfadenektomiji.

3. Hirurški principi: Enukleacija vs. Resekcija

Kao HPB hirurg na Klinici za digestivnu hirurgiju, naglašavam da izbor operacije zavisi od precizne intraoperativne evaluacije:

1. Enukleacija: Idealna za male, benigne insulinome koji su udaljeni više od 2−3mm od glavnog pankreasnog kanala.
2. Laparoskopska distalna pankreatektomija: Standard za tumore u telu i repu, često uz očuvanje slezine.
3. Whipple-ova procedura (Cefalična duodenopankreatektomija): Rezervisana za masivne gastrinome glave pankreasa ili tumore koji zahvataju duodenalni zid.

Hirurški osvrt i interna personalizacija

U našoj praksi, kod pacijenata sa MEN-1 sindromom, hirurgija je konzervativnija jer su tumori često multipli. Razumevanje genetike pankreasa nam pomaže da odlučimo kada je vreme za agresivnu resekciju, a kada za praćenje.

Takođe, postoperativna kontrola glikemije kod pacijenata koji su podvrgnuti većim resekcijama može zahtevati savremene pristupe poput Tirzepatida, naročito ako se razvije sekundarni dijabetes (Tip 3c). S druge strane, u onkološkom smislu, molekularna stabilizacija putem Elraglusiba ostaje predmet istraživanja za maligne gastrinome sa visokim metastatskim potencijalom.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Funkcionalni PNET (I deo): Klinički menadžment Insulinoma i Gastrinoma appeared first on Svet Medicine.

1. Alkoholni hronični pankreatitis

Ovo je najčešći oblik u industrijalizovanim zemljama, koji pogađa pacijente (25–50 godina) nakon decenije ekscesivne konzumacije alkohola.

• Patologija: Karakteriše se neujednačenom fibrozom i proteinskim čepovima u duktusima koji kasnije kalcifikuju u kalkuluse.
• Faze: U ranoj fazi dominira jak rekurentni bol, dok uznapredovalu fazu prati trijas: bol, steatoreja (masne stolice) i dijabetes.
• Rizik: Pacijenti imaju značajno povišen rizik za razvoj duktalnog adenokarcinoma, naročito ako postoje prateće genetske mutacije.

2. Hereditarni pankreatitis

Veoma redak (1-2%), obično počinje u detinjstvu. Glavni krivac su mutacije gena za katjonski tripsinogen (PRSS1) ili inhibitorni gen SPINK1.

• Mehanizam: Dolazi do neadekvatne autoaktivacije tripsina unutar žlezde, što vodi ka hroničnoj autodigestiji.
• Hirurški značaj: Zbog ekstremne dilatacije duktusa i ranog početka, ovi pacijenti često zahtevaju hiruršku drenažu ili resekciju već u mlađem životnom dobu.

3. Autoimuni hronični pankreatitis (AIP)

Konceptualno noviji entitet (definisan 1995. u Japanu) koji se dramatično razlikuje jer odlično reaguje na steroidnu terapiju.

• Tipovi: Najčešće je povezan sa povišenim nivoom IgG4 antitela.
• Karakteristike: Difuzno uvećanje pankreasa (izgled “kobasice” na snimcima) i nepravilno suženje pankreasnog voda. Često je udružen sa drugim ekstrapankreatičnim lezijama (sklerozirajući holangitis, retroperitonealna fibroza).

4. Paraduodenalni pankreatitis (Groove pancreatitis)

Specifična inflamacija locirana u “žlebu” (groove) između glave pankreasa, duodenuma i zajedničkog žučnog voda.

• Simptomi: Često uzrokuje stenoze duodenuma, što vodi do postprandijalnog povraćanja i gubitka težine.
• Patologija: Prisutne su cistične promene u zidu duodenuma. Hirurški se mora pažljivo diferencirati od karcinoma glave pankreasa.

5. Tropski hronični pankreatitis

Endemski u Indiji i Africi, pogađa mlađe, često pothranjene osobe.

• Karakteristike: Veliki kalkulusi u glavi pankreasa i “keto-rezistentni” dijabetes.
• Etiologija: Povezuje se sa konzumacijom kasave (tapioke) koja sadrži cijanogene glikozide, uz hronični nedostatak mikronutrijenata.

6. Cistična fibroza (CF)

Genetski sindrom izazvan mutacijom CFTR gena. Kod najtežih oblika, pankreas je uništen već tokom prve godine života, pretvarajući se u fibrozno tkivo pre nego što dete počne da pokazuje simptome respiratornih infekcija.

Dijagnoza i klinički značaj

Identifikacija ovih oblika zahteva multidisciplinarni pristup (EUZ, MRCP, laboratorija). Posebno je važno prepoznati PanIN (intraepitelnu neoplaziju) koja se može javiti u sklopu hronične upale. Kod sumnjivih lezija koje šalju proinflamatorne signale (NF-κB put), savremena terapija poput Elraglusiba može imati ulogu u zaustavljanju progresije ka malignitetu.

Dr Đorđe Knežević

Dr sci med Đorđe Knežević je jedan od vodećih hirurga u oblasti hepato-bilio-pankreatične hirurgije u okviru Prve hirurške klinike, UKC Srbije. Trenutno je načelnik IX odeljenja na Klinici.

Član je sledećih profesionalnih udruženja:

• Jugoslovensko udruženje za endoskopsku hirurgiju (JUEH),
• Hirurška sekcija Srpskog lekarskog društva (SLD),
• Evropski pankreasni klub (EPC-European pancreatic club),
• European Hepato-Pancreato-Biliary Assocoation (E-HPBA)

The post Klinički oblici hroničnog pankreatitisa: Od toksičnih oštećenja do genetskih sindroma appeared first on Svet Medicine.

Ključni mehanizam: Kako rade u organizmu?

Da bismo razumeli ACE inhibitore, moramo razumeti Renin-Angiotenzin-Aldosteron Sistem (RAAS), važan regulator krvnog pritiska i ravnoteže tečnosti.

1. Normalno funkcionisanje RAAS: Kada pritisak padne ili se smanji protok krvi kroz bubrege, oni luče hormon renin. Renin deluje na protein angiotenzinogen i pretvara ga u angiotenzin I. Zatim Angiotenzin-Konvertujući Enzim (ACE), koji se nalazi pretežno u plućima, pretvara angiotenzin I u angiotenzin II – moćan vazokonstriktor (skuplja krvne sudove) koji takođe stimuliše lučenje aldosterona (zadržava natrijum i vodu). Rezultat je povišenje krvnog pritiska.
2. Dejstvo ACE inhibitora: Ovi lekovi blokiraju rad ACE enzima. Time onemogućavaju stvaranje angiotenzina II, što dovodi do:
   • Vazodilatacije: Opuštanja i širenja krvnih sudova.
   • Smanjenja otpora protoku krvi.
   • Smanjenja lučenja aldosterona, što dovodi do blagog izlučivanja natrijuma i vode.
   • Povećanja nivoa bradikinina (supstance koja takođe širi krvne sudove, ali je povezana i sa neželjenim efektom suvog kašlja).

Konačan rezultat je sniženje krvnog pritiska i smanjenje opterećenja srca.

Glavni predstavnici i njihove karakteristike

ACE inhibitori se dele na lekovite supstance koje se aktiviraju u jetri (prolek, npr. enalapril) i one koje su već aktivne (npr. lisinopril, kaptopril). Izbor lek zavisi od brzine dejstva, poluvremena eliminacije i konkretnog stanja pacijenta.

Širok spektar indikacija: Zašto su toliko važni?

ACE inhibitori se ne koriste samo za snižavanje pritiska. Njihova važnost leži u organo-zaštitnom svojstvu – štite vitalne organe od oštećenja uzrokovanih hipertenzijom.

1. Arterijska hipertenzija: Često lek prve linije, samostalno ili u kombinaciji.
2. Srčana insuficijencija (slabost srca): Poboljšavaju preživljavanje, smanjuju simptome i broj hospitalizacija. Usporavaju remodelovanje srca.
3. Akutni infarkt miokarda: Zaštita srčanog mišića i prevencija razvoja slabosti srca nakon srčanog udara.
4. Hronična bubrežna bolest (posebno uz proteinuriju):
   • Dijabetička nefropatija: Zlatni standard za zaštitu bubrega kod dijabetičara. Smanjuju proteinuriju i usporavaju progresiju bolesti.
   • Nedijabetička nefropatija.
5. Prevencija kardiovaskularnih događaja kod pacijenata visokog rizika (npr. sa dijabetesom, koronarnom bolešću).

Neželjeni efekti: Šta je bitno znati?

Većina pacijenata dobro toleriše ACE inhibitore, ali neki efekti su karakteristični:

• Suv, iritativni kašalj: Najpoznatiji neželjeni efekat, javlja se kod 5-20% pacijenata. Uzrokovan je akumulacijom bradikinina. Ako je mučan i perzistentan, lek se obično menja u ARB (sartan).
• Hipotenzija (prenizak pritisak): Naročito na početku lečenja ili kod dehidrisanih pacijenata.
• Povišen kalijum u krvi (hiperkalemija): Zbog smanjenog izlučivanja aldosterona. Zahteva praćenje, naročito kod bolesnika sa bubrežnim problemima ili onih koji uzimaju suplemente kalijuma/štedne diuretike.
• Angioedem: Retka (0.1-0.5%), ali ozbiljna reakcija – brzo oticanje jezika, usana, lica ili grla. Zahteva hitnu pomoć. Češći je kod Afroamerikanaca.
• Pogoršanje funkcije bubrega: Kod pacijenata sa suženjem renalnih arterija.
• Teratogeni efekat: Apsolutno su kontraindikovani u trudnoći (pogotovo II i III trimestru), jer mogu izazvati oštećenje fetusa.

Kontraindikacije i posebna upozorenja

• Apsolutne: Preosetljivost, angioedem u anamnezi, bilateralna stenoza renalnih arterija, trudnoća.
• Relativne (zahtevaju oprez): Teška bubrežna insuficijencija, hiperkalemija, teška aortna/mitralna stenoza.

“Pravilo prvih doza”: Početak terapije često zahteva najmanju moguću dozu, naročito kod starijih i pacijenata sa srčanom slabošću, kako bi se izbegao nagli pad pritiska.

Ključne interakcije sa drugim lekovima

• Diuretici (posebno diuretici štednje kalijuma kao što je spironolakton): Povećavaju rizik od hipotenzije i hiperkalemije.
• Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAID) (ibuprofen, diklofenak): Smanjuju antihipertenzivni efekat i povećavaju rizik od oštećenja bubrega.
• Litijum: Povećava koncentraciju litijuma do toksičnih nivoa.
• Aliskiren (direktni inhibitor renina): Kombinacija se ne preporučuje kod dijabetičara i pacijenata sa oštećenjem bubrega zbog povećanog rizika od neželjenih efekata.

Praktični saveti za pacijente koji koriste ACE inhibitore

1. Redovnost je ključ: Uzimate u isto vreme svaki dan za stabilnu kontrolu.
2. Praćenje: Redovno merite krvni pritisak. Lekar će redovno kontrolisati funkciju bubrega (kreatinin) i kalijum u krvi.
3. Kašalj: Ako se pojavi suv, dugotrajni kašalj bez drugog uzroka, prijavite lekaru. Ne prekidajte lek samostalno.
4. Početak terapije: Budite oprezni prva 2-3 dana – moguća je pojačana vrtoglavica, naročito pri ustajanju.
5. Režim ishrane: Umereno korišćenje soli je važno. Izbegavajte soli sa kalijumom i suplemente kalijuma bez konsultacije sa lekarom.
6. NSAID lekovi: Izbegavajte redovno uzimanje protiv bolova i groznice iz ove grupe. Za bol pitajte farmaceuta ili lekara za alternativu (npr. paracetamol).

Zaključak: Zašto su ACE inhibitori “zlatni standard”?

ACE inhibitori su više od običnih lekova za pritisak. Oni su kardio- i nefroprotektivni agensi čija je uloga dokazana u produženju života i poboljšanju njegovog kvaliteta kod pacijenata sa hipertenzijom, srčanom slabošću, dijabetesom i nakon infarkta. Iako neželjeni efekti poput kašlja mogu ograničiti njihovu upotrebu kod nekih pacijenata, njihova korist je često neporeciva. Otvorena komunikacija sa lekarom omogućava da se terapija prilagodi za maksimalnu efikasnost i podnošljivost, čineći ACE inhibitore jednim od stubova savremene medicine.

Obaveštenje: Ovaj tekst ima isključivo informativni karakter i služi za bolje razumevanje terapije. Ne zamenjuje stručni medicinski savet. Sve odluke o lečenju, doziranju i prekidu lekova donosi isključivo lekar koji vas leči.

The post ACE inhibitori appeared first on Svet Medicine.

Zajedničke osobine neuroendokrinih tumora pankreasa i duodenuma

Neuroendokrini tumori pankreasa i duodenuma imaju niz zajedničkih osobina:

• to su relativno retki tumori čija se prevalenca procenjuje na oko 5 slučajeva na milion stanovnika godišnje.
• Izuzev insulinoma, svi ostali tumori otkriveni su posle drugog svetskog rata; do sada je poznato petnaestak neuroendokrinih tumora pankreasa
• kliničkom slikom ovih tumora dominiraju simptomi i klinički znaci izazvani dejstvom hormona koje tumor produkuje i oslobađa u cirkulaciju u višku. Većina tumora endokrinog pankreasa sintetiše više od jednog hormona (multihormonska sekrecija), ali su kliničke manifestacije, skoro po pravilu, rezultat dejstva jednog hormona u višku. Može se vremenom dogoditi da se klinička slika promeni ukoliko sekrecija drugog hormona iz tumora prevlada. Smatra se da približno jedna četvrtina tumora endokrinog pankreasa nije hormonski aktivna, tj. da tumor ne luči hormonski aktivne polipeptide.
• Histološki pregled samog tumora obično ne omogućava da se pouzdano utvrdi da li je tumor benigni ili maligni, što je uostalom slučaj sa većinom neoplazmi endokrinih organa (izuzetak su agresivni, nediferentovani karinomi). Jedini sigurni dokaz maligniteta kod neuroendokrinih tumora pankreasa i duodenuma je prisustvo metastaza tumora u regionalnim limfnim nodusima ili u jetri. Na maligni karakter upućuje i infiltrativno urastanje tumora u susedne organe. Odsustvo znakova maligniteta nije garancija da je tumor benigni, pa je dugotrajna kontrola bolesnika opravdana.
• Izuzev insulinoma, svi ostali tumori endokrinog pankreasa su češće maligni nego benigni. Njihova evolucija je obično relativno spora, a prognoza povoljnija nego karcinoma egzokrinog pankreasa. Hormonski aktivni tumori ugrožavaju bolesnika dvostruko – hipersekrecijom odgovarajućih hormona i komplikacijama koje nastupaju zbog njihovog dejstva u višku i malignim rastom i širenjem tumora.
• Tumori endokrinog pankreasa često su malih dimenzija (naročito gastrinomi i insulinomi) i mogu da budu multicentrični.
• Hormonska aktivnost ne mora da bude proporcionalna veličini tumora.
• Tumori endokrinog pankreasa mogu da imaju naslednih karakter i tada čine sastavni deo sindroma multiple endokrine neoplazije (MEN I) ili Verner-ov sindrom. Kod ovog sindroma, koji se nasleđuje autozomno dominantno javljaju se tumori adenohipofize, hiperplazija paratiroidnih žlezda i tumori endokrinog pankreasa. Kod bolesnika sa MEN I, u pankreasu se najčešće javlja gastrinom, a potom insulinom, dok su ostali tumori endokrinog pankreasa znatno ređe udruženi.

Osnovni principi dijagnostike

Kada se, na osnovu kliničkih masnifestaija bolesti, posumnja na tumor endokrinog pankreasa treba preduzeti dijagnostička ispitivanja koja obuhvataju funkcionalnu dijagnostiku, lokalizacionu dijagnostiku i, po mogućnosti, citološki ili histološki pregled primarnog tumora ili sekundarnog depozita.

Funkcionalna dijagnostika

Funkcionalna dijagnostika, koja se sastoji u merenju hormona koje tumor oslobađa u krvotok u baznim ulovima ili za vreme dinamskih testova, predstavlja suštinu dijagnostike. Za merenje hormona koriste se radioimunološka tehnika (RIA), a u novije vreme i imunoradiometrijska (IRMA) i imunometrijska (IMA) merenja koja su znatno preciznija. Visok nivo hormona u krvi obično potvrđuje dijagnozu hormonski aktivnog neuroendokrinog tumora. Podrazumeva se da se uzorak krvi uzima ujutru na prazan želudac, ili za vreme odgovarajućeg testa.

Treba naglasiti da se dijagnoza endokrinog tumora pankreasa bazira na merenju odgovarajućih hormona. Pogrešno je, na primer, staviti dijagnozu insulinoma osobi koja ima hipoglikemijske smetnje i tumor u pankreasu, dok se eventualno ne potvrdi nalazom povećanih vrednosti insulina i niskih vrednosti glikemije u istom uzorku krvi za vreme testa gladi ili spontanog hipoglikemijskog napada.

Lokalizacija tumora

Vizuelizacija neuroendokrinih tumora pankreasa i duodenuma pre operacije je često vrlo otežana i neuspešna zato što je većina tumora malih dimenzija tako da ih je teško otkriti standardnim metodama lokalizacione dijagnostike – ultrasonografijom, kompjuterizovanom tomografijom i nuklearnom magnetnom rezonancom. To se prvenstveno odnosi na dva najčešća tumora endokrinog pankreasa – insullinom i gastrinom, tako da je manje od 40% ovih tumora moguće otkriti pomenutim procedurama. Problem je još teži ako se ima u vidu da se na UZ, KT i NMR ne vide najmanji tumori koje je i inače najteže naći na operaciji. To je dovelo do uvođenja niza novih metoda lokalizacione dijagnostike, a većina njih su prilično komplikovane i invazivne.

Endoskopska ultrasonografija – bazira se na pregledu tela i glave pankreasa iz lumena želuca i duodenuma preko balona ispunjenog tečnošću, primenom odgovarajuće sonde. Na ovaj način može se dijagnostifikovati do 80% tumora. Rep pankreasa manje je dostupan ovoj tehnici.

Selektivna angiografija – dugo je važila za najuspešniji metod za lokalizaciju endokrinih tumora pankreasa. Bazira se na hipervaskularizaciji tumora što omogućava intenzivno prebojavanje kontrastom. U novije vreme primenjuje se i tzv. provokativna angiografija pri kojoj se tokom selektivne kateterizacije arterija koje vaskularizuju pankreas ubrizgava intraarterijalno supstanca koja stimuliše oslobađanje hormona iz tumora (za gastrinom to je sekretin, a za insulinom kalcijum), a hormon se meri u uzorku krvi iz portne vene. Skok hormona pri ubrizgavanju stimulansa u arteriju znači da se tumor nalazi u regiji pankreasa, koju vaskularizuje data arterija. Ova tehnika, kao i selektivna kateterizacija peripankreasnih vena, ne omogućava identifikaciju tumora, već ukazuje na regiju pankreasa u kojoj bi trebalo da se tumor nalazi.

Selektivna kateterizacija vena – i sempling se zasniva na perkutanom transhepatičnom uvođenju katetera u portnu venu i dalje u peripankreasne venske sudove. Uzorci krvi za određivanje hormona uzimaju se sa određenih mesta koja se označavaju na mapi pankreasa. Tumor se nalaziu blizini mesta gde je vrednost hormona najveća.

Scintigrafija J-131-oktreotidom – Oktreotid je sintetski analog somatostatina i kada se markira radioaktivnim jodom može da se primeni za scintigrafiju endokrinog pankreasa. Obeleživač se vezuje za tumor zahvaljujući tome što tumorske ćelije poseduju receptore za somatostatin.

Biopsija – Transkutana biopsija, laparoskopska ili otvorena biopsija primarnog tumora ili metastaze i citološka ili histološka analiza pre operacije, mogu da imaju odlučujući značaj kod izbora načina lečenja.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Klasifikacija tumora endokrinog pankreasa appeared first on Svet Medicine.

Anatomske karakteristike endokrinog pankreasa

Endokrini pankreas predstavlja samo oko 1% od ukupne težine pankreasa, a čine ga Langerhansova ostrvca, čiji se broj procenjuje na 1-2 miliona. Veličina ostrvaca je 0,1-0,2mm, a svako sadrži 5-10 hiljada endokrinih ćelija. Ostrvca su smeštena između acinusa pankreasa i relativno su ravnomerno raspoređena.

Ćelije Langerhansovih ostrvaca su sastavni deo difuznog neuroendokrinog sistema (DNES). Ranije se smatralo da ćelije ostrvaca potiču iz nervne kreste, kao sastavni deo APUD sistema, ali je kasnije utvđeno da vode poreklo iz endoderma digestivnog trakta. Razlikuju se 4 osnovna tipa endokrinih ćelija pankreasa – A (ranije alfa), B (ranije beta), D i PP -a svaka od njih je programirana za sintezu i lučenje odgovarajućih hormona. Međusobno razlikovanje pojedinih endokrinih ćelija omogućavaju imunohistohemijska bojenja i elektronska mikroskopija. Karakteristike ovih ćelija su manja veličina i svetliji izgled od ćelija egzokrinog pankreasa, kao i razvijen endoplazmatski retikulum, Goldžijev aparat i sekretorne granule, što odražava njihovu endokrinu aktivnost. U ostrvcima su prisutne i druge ćelije u manjem procentu, koje ne luče hormonski aktivne peptide.

Raspored endokrinih ćelija u ostrvcima je prilično karakterističan – A ćelije su locirane po periferiji, B ćelije, koje su najbrojnije, u središtu, a D ćelije između njih (sekretuju somatostatin). Zastupljenost pojedinih ćelija u jednom ostrvcu je varijabilna, pa su tako A ćelije pretežno locirane u ostrvcima tela i repa (sekretuju glukagon), PP u glavi i uncinatnom nastavku (sekretuju pankreasni polipeptid), dok su B ćelije ravnomerno raspoređene po celom pankreasu (sekretuju insulin). Pored ovih ćelija endokrinog pankreasa u do sada objavljenim radovima i literaturi pominju se i sledeće ćelije: F i E ćelije, potom enterohromafin tip II ćelije, tip 3 ćelije, tip 4 ćelije, D1 ćelije, S ćelije, ćelije sa veoma malim granulama -sve su do sada opisane u adultnom i fetalnom pankreasu. Gastrin ili G ćelije su pronađene kog pankreasnog gastrinoma, tip IV ili D1 ćelije  kao i EC (enterohromafilne ćelije) kod gastrinoma, insulinoma i WDHA sindroma. 

Mada endokrini pankreas predstavlja neznatan deo ukupne mase pankreasa, njegov značaj je, u funkcionalnom i kliničkom smislu, veći od egzokrinog. Hormoni pankreasa, u prvom redu insulin, imaju veliku ulogu u metaboličkim procesima, dok je s druge strane dijabetes melitus jedno od najčešćih oboljenja i treći uzrok smrtnosti i najčešći uzrok slepila.

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Endokrini pankreas appeared first on Svet Medicine.

Koje su to tegobe koje najčešće dovedu pacijenta u ordinaciju?

Simptomi mogu biti razni, u vidu nepravilnog rada srca i osećaja kratkog daha, a kod sporijih aritmija se može javiti nesvestica. Nije retkost da pacijenti ne osećaju nikakve tegobe, a da prva manifestacija atrijalne fibrilacije bude moždani udar. Lekari opšte prakse često nasumično otkriju da pacijent boluje od AF tokom merenja pritiska ili auskultacije srca, kada se čuje sasvim nepravilni srčani rad.

Kod kojih pacijenata postoji rizik za nastanak fibrilacije pretkomora?

Na prvom mestu su pacijenti sa hipertenzijom, najčešće oni sa loše regulisanim krvnim pritiskom, pacijenti starije životne dobi, pacijenti sa ishemijskom bolešću srca i valvularnim manama. Takođe, bolesti štitaste žlezde mogu biti razlog nastanka aritmije. Kako smo spomenuli, ova aritmija može dovesti do stvaranja krvnog ugruška u aurikuli leve pretkomore, koji može rezultovati moždani udar kod nelečenih pacijenata.

Kako se AF dijagnostikuje i leči?

Vrlo jednostavno. Pretragom EKG-a se može postaviti dijagnoza. Potreban je i ultrazvučni pregled srca kako bi lekar procenio veličinu leve pretkomore, prisustvo ugrušaka u levoj pretkomori i suštinsko stanje vašeg srca ( postojanje valvularnih mana, veličinu srčanih šupljina i sl.).

Lečenje na prvom mestu uključuje propisivanje antikoagulante terapije koja za cilj ima sprečavanje nastanka krvnih ugrušaka. Koji pacijenti su pogodni za propisivanje antikoagulantne terapije se procenjuje na osnovu dužine trajanja aritmije, starosnog doba, pridruženih bolesti i rizika od krvarenja.

Na našem tržištu postoje dve vrste antikoagulantne terapije – VKA (vitamin K antagonisti) i NOAK (novi antikoagulantni lekovi) namenjeni pacijentima sa nevalvularnom atrijanom fibrilacijom. Prva grupa lekova, gde nam spada najčešće propisivani lek Farin zahtevaju često praćenje koagulacionog statusa pacijenta, takozvani INR. Lek Farin nažalost ima česte interakcije sa velikim brojem drugih lekova. Vrednost INR-a izvan terapijskog opsega može rezultovati sa jedne strane komplikacije u vidu krvarenja, sa druge strane niske vrednosti INR-a ne štite pacijenta od komplikacija u vidu moždanoga udara. Druga grupa lekova gde spadaju Eliquis, Xarelto, Pradaxa i drugi, imaju prednost u tome, što nije potrebno praćenje koagulacionog statusa pacijenta i česte odlaske u laboratoriju radi proveravanja istog. Takođe, nemaju toliko česte interakcije sa drugim lekovima. Limitirajući faktor je njihova cena.

Ukoliko se ne zna dužina trajanja aritmije, vaš lekar će vam uz antikoagulantu terapiju propisati lekove za kontrolu ritma u slučaju aritmije sa brzim odgovorom komora, najčešće lek iz grupe beta-blokatora. Tek nakon tri nedelje korišćenja antikoagulante terapije, može se propisati i antiaritmik koji može zaustaviti aritmiju ukoliko su ispunjeni određeni uslovi. Naime, veličina leve pretkomore je jedan od indikatora uspešne medikamentozne terapije. Najčešće se koristi Amiodaron, Propafen i Sotalol. Izbor leka se vrši prema starosnoj dobi i komorbiditetima pacijenta. Sledeća terapijska opcija je kateterska ablacija plućnih vena koja se koristi najčešće kod paroksizmalne i perzistentne atrijalne fibrilacije pacijenata sa strukturalno zdravim srcem. Tada ova metoda ima najviše uspeha. Ovaj zahvat se izvodi najčešće u lokalnoj anesteziji uz blagu sedaciju. Kroz preponske vene se postavljaju specijalni kateteri kojima se dopire do srčanih šupljina i vrši se izolacija plućnih vena pomoću radiofrekventne energije.

Dr Darina Azarija

lekar Internog odeljenja OB Pančevo

The post Kad srce treperi – atrijalna fibrilacija appeared first on Svet Medicine.

Dijagnoza:

• Anamnestički podaci i fizikalni nalaz.
• Laboratorijski nalazi: U većine bolesnika u vreme dijagnoze nalazi se pancitopenija. Anemija je obično udružena sa normalnim MCV i blagom anizocitozom i poikilocitozom. Većina bolesnika ima leukopeniju, granulocitopeniju a u 20% bolesnika nalazi se leukocitoza. U većine bolesnika nalazi se monocitopenija. U preko 80% slučajeva nalazi se trombocitopenija. Retko se javljaju kvalitativni defekti trombocitne agregacije.
• Razmaz periferne krvi: nalaze se karakteristične vlasaste ćelije ili triholeukociti. Vlasaste ćelije se karakterišu prisustvom citoplazmatskih ispustaka ili produžetaka. Vlasasta ćelija je veća od normalnog limfocita, ima iregularan oblik, sa membranom na kojoj se nalaze brojni citoplazmatski isusti. Vlasaste ćelije ispoljavaju pozitivnost na kiselu fosfatazu rezistentnu na tartarate (TRAP+ ćelije).
• Asiracije kostne srži su obično neuspešne (suve punkcije) zbog infiltrata kostne srži koji su usko izdeljeni retikulinskim vlaknima. Kada se dobiju fragmenti kostne srži među njima se mogu identifikovati vlasaste ćelije.
• Biopsija kostne srži treba da se uradi u svih bolesnika, nalazi se infiltracija kostne srži vlasastim ćelijama.
• Biohemijske analize: alkalna fosfataza može biti uvećana, nenormalni testovi funkcije jetre se nalaze u 19%, azotemija u 25% bolesnika.
• Hipergamaglobulinemija se nalazi u 18%, retko može biti monoklonska.
• Za dijagnozu bolesti važno je imunofenotipsko ispitivanje ćelija periferne krvi sa monoklonskim antitelima koja su karakteristična za triholeukemiju, ili imunohistohemijsko ispitivanje bioptata kostne srži sa istim monoklonskim antitelima. Najčešće imunofenotipizacija pokazuje: Ig+, CD19+, CD20+, CD22+, CD5-, CD11c+, CD25+, HC2+ i B-ly7+.
• Rtg grafija pluća.
• UZ pregled abdomena otkriva splenomegaliju u svih bolesnika, ređe heapatomegaliju.
• Dodatne dijagnostičke metode zavisno od zahvaćenog organa.
• Povremeno se dijagnoza postavlja tek nakon splenektomije, tada se nalazi klasična infiltracija crvene pulpe slezine.

Lečenje:

• Splenektomija.
• Interferon-alfa u dozi 2 x 10*6 U/m2, s.c. dva puta nedeljno tokom jedne godine.
• Deoksikoformicin u dozi 4 mg/m 2, i.v. bolusom svake druge nedelje do kompletne remisije (prosečno 8 kura, sa rasponom od 4 do 15).
• h2-hlorodeoksiadenozin u dozi 0,1 mg/kg na dan u kontinuiranoj i.v. infuziji tokom 7 dana. Lek je vrlo efikasan u lečenju leukemije vlasastih ćelija.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

The post Leukemija vlasastih ćelija (hairy cell leukemia) appeared first on Svet Medicine.

HLL je u preko 95% bolesnika porekla B limfocita. T- HLL je retka i javlja se u 2-5 % slučajeva.

Dijagnoza:

• Anamnestički podaci i fizikalni nalaz.
• Laboratorijski nalazi: Broj leukocita u perifernoj krvi je povećan, sa apsolutnom limfocitozom. Broj limfocita u perifernoj krvi kreće se 5 – 500×10*9/l ali u većine bolesnika broj limfocita je oko 20×10*9/l. Procenat neutrofila je smanjen i kreće se 1 – 40%. U 15% bolesnika u vreme dijagnoze nalazi se anemija i trombocitopenija.
• Razmaz periferne krvi: limfociti u HLL imaju izgled zrelih, normalnih limfocita. Obično su mali, jedro ispunjava skoro celu ćeliju i sadrži gust nuklearni hromatin. Ređe, limfociti mogu biti veliki sa okruglim, ovalnim ili ugnutim jedrom, vidljivim jedarcem i obilnijom bazofilnom citoplazmom. Pri pravljenju razmaza limfociti se mogu raspasti i dati izgled raspadnutih ćelija ili Gumprechtovih senki.
• Imunofenotipizacija; za diferencijalnu dijagnozu je potrebno da se odrede imunofenotipske osobine limfocita periferne krvi. B ćelije ispoljavaju pan B markere CD 19 i CD 20 i koeksprimiraju CD5. Na membrani limfocita nalazi se klonalna ekspresija lakih lanaca imunoglobulina lambda ili kapa i imunoglobulina IgM ili IgD ili kombinacije oba. Ređe je prisutan IgG.
• Citološki pregled kostne srži: nalazi se 30 – 99% limfocita. Celularnost je ili normalna ili uvećana. Zavisno od stepena infiltracije kostne srži, mijeloidni, eritroidni i megakariocitni prekursori mogu biti normalni ili smanjeni. U HLL može se javiti čista aplazija eritrocitne loze.
• Biopsija kostne srži: nalazi se infiltracija limfocitima, koja može imati karakter nodularne, difuzne ili intersticijalne.
• Biohemijski nalazi: povišena vrednost LDH i uratne kiseline.
• Citogenetsko ispitivanje, najčešće se nalazi trisomija hromosoma 12.
• Deficit humoralnog imuniteta. B- limfociti u B-HLL funkciono nisu zreli, nalaze se u stadijumu intermedijarne ćelijske diferencijacije, između pre-B limfocita i potpuno zrelih limfocita.
• Hipogamaglobulinemija, postoji u 40 – 50% bolesnika, ona može postojati u početku bolesti ali se obično ispoljava i napreduje u toku evolucije bolesti.
• Autoimuni poremećaji u HLL: autoimuna hemolizna anemija sa pozitivnim Coombsovim testom javlja se u 10 – 25% bolesnika. Čista aplazija eritrocitne loze i antitela prema neutrofilima javljaju se ređe. I trombocitopenija može biti autoimunog porekla.
• Rtg grafija pluća i medijastinuma.
• UZ pregled abdomena.
• Dodatne dijagnostičke metode zavisno od zahvaćenog organa. Infiltracija limfocitima se može dokazati u raznim organima, dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistološkim pregledom.
• Ima više kriterijuma za postavljanje dijagnoze HLL:
  a) 
  • apsolutna limfocitoza > 5 x 10*9/l morfološki zrelih limfocita koja se održava duže od 4 nedelje.
  • > 30% limfocita u normocelularnoj ili hipercelularnoj kostnoj srži.
  • Monoklonski B ćelijski fenotip koji eksprimira populacija B limfocita koji imaju nizak nivo površinskih imunoglobulina i istovremeno su CD5+ (pan T marker).
• 
  b) Internacionalni Workshop za HLL (IWCLL) predlaže slične kriterijume za dijagnozu. Jedina razlika je u tome što se postavlja kriterijum da broj limfocita mora biti > 10 x10*9/l u perifernoj krvi. Ako se radi imunofenotipizacija, dijagnoza HLL se može postaviti i kad je broj limfocita manji od 10 x10*9/l, odnosno > 5 x10*9/l.
  
  c) FAB kooperativna grupa smatra da postoji mešoviti oblik HLL kada je u perifernoj krvi prisutno više od 10% velikih ćelija tipa prolimfocita.
  
  d) Prema National Cancer Institute (NCI) osnovni nalaz za dijagnozu bolesti je 5 x 10*9/l limfocita. Broj prolimfocita mora biti manji od 55%, više od 55% je prolimfocitna leukemija. Bolesnici sa mešovitim oblikom PLL/HLL imaju populaciju prolimfocita od 11 do 55%. Obe grupe, NCI i IWCLL, smatraju da u kostnoj srži mora biti više od 30% limfocita. Imunofenotipski limfociti treba da budu CD19 i CD20 pozitivni i da koeksprimiraju CD5+ u odsustvu drugih T markera. Laki lanci imunoglobulina imaju nisku ekspresiju na površini ćelija.

Lečenje:
Indikacije za lečenje:

• Kada se simptomi pogoršavaju kao što su gubitak u težini, temperatura bez postojanja jasne infekcije, noćno znojenje, slabost, zamor.
• Kod progresivnog pogoršanja anemije ili trombocitopenije.
• Kod autoimune hemolizne anemije ili autoimune trombocitopenije.
• Kad se velike limfne žlezde uvećaju I predstavljaju rizik za život bolesnika usled pritiska na vitalne organe.
• Kad se masivna splenomegalija pogoršava ili se manifestuje hipersplenizmom.
• Kod progresivne hiperlimfocitoze. Nije lako tačno odrediti gornji limit broja limfocita kad treba započeti sa lečenjem, ali je to obično iznad 100 x10*9/l.
• Kad postoji povećana osetljivost na bakterijske infekcije.

1. Hlorambucil (Leukeran) se daje oralno. Može se davati u malim dozama kontinuirano 0,07 mg/kg na dan uz podešavanje doze prema broju krvnih elemenata koji se kontrolišu nedeljno ili jednom u dve nedelje, ili u velikim pulsnim dozama svake 3 do 4 nedelje 0,7 mg/kg. Oba načina lečenja su efikasna i dovode do smanjenja slezine i žlezda.
2. Najčešće se koristi kombinacija hlorambucila i prednisona.
3. Ciklofosfamid (Endoxan) može se dati oralno ili intravenski. Dnevna doza kada se daje oralno je 50 – 150 mg kontinuirano ili intermitentno 1000–2000 mg svake 2 do 4 nedelje. Intravenska doza je ista kao intermitentna oralna doza.
4. Kombinovana hemioterapija u vidu protokola CHOP, COP.
5. Fludarabin fosfat je efikasan lek za lečenje HLL u bolesnika rezistentnih na alkilišuće lekove. Može se primeniti u vidu monoterapije 25mg/m2 na dan u toku 5 dana jednom mesečnom, obično se daje 4 – 6 kura. Ili se primenjuje u kombinovanoj terapiji sa ciklofosfamidom (protokol FC): Fludarabin 25 mg/m2 u toku 3 dana, Ciklofosfamid 250 mg/m2 u toku 3 dana, ciklus se ponavlja na 4 nedelje, dati 4 – 6 ciklusa.
6. 2- hlorodeoksiadenozin (2-CdA) je purinski analog kao i fludarabin. Primenjuje se u malog broja bolesnika sa HLL i to većinom onih koji su bili rezistentni na prethodno lečenje. Daje se u dvočasovnoj infuziji u dozi 0,12 – 0,14 mg/kg na dan u toku 5 dana svakog meseca, efekat se postiže nakon 4 – 6 meseci.
7. Interferon-alfa se može dati kao terapija održavanja nakon odgovora koji je postignut sa drugim terapijskim agensima. 
8. Glikokortikosteroidi (Prednison) se često upotrebljava u lečenju HLL ili kao deo protokola ili u lečenju AIHA ili autoimune trombocitopenije.
9. Monoklonska antitela: Rituximab i Campath.
10. Androgeni mogu biti korisni u bolesnika sa čistom aplazijom eritrocitne loze.
11. Ciklosporin se koristi u lečenju čiste aplazije eritrocitne loze.
12. Splenektomija.
13. Radioterapija – zračenje slezine; zračenje velike limfoidne mase u jednom regionu.
14. Leukafereza se primenjuje kada je broj leukocita iznad 500 x 10*9/l, u vreme dijagnoze ili tokom bolesti da bi se izbegle komplikacije usled hiperviskoznosti.
15. Intravenski imunoglobulini daju se u slučaju infekcije.
16. Transfuzije eritrocita i trombocita.

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com

The post Hronična limfocitna leukemija (HLL) appeared first on Svet Medicine.