Adalimumab je biološki lek iz grupe monoklonskih antitela. On je prvo potpuno humano monoklonsko antitelo (u potpunosti podudarno sa humanim IgG1) koje je odobreno za kliničku upotrebu, što je značajno smanjilo rizik od alergijskih reakcija. U svetu je poznat pod zaštićenim imenom Humira, a u Srbiji je dostupan i pod drugim imenima (bioslični lekovi) kao što su Idacio, Hyrimoz, Hulio… Primarno se koristi za lečenje hroničnih, teških autoimunih i inflamatornih bolesti kod odraslih i dece.

Šta je i kako deluje? “Ciljani inhibitor TNF-α”

Adalimumab je inhibitor faktora tumorske nekroze alfa (TNF-α). TNF-α je proinflamatorni citokin – proteinski glasnik u organizmu koji ima ključnu ulogu u zapaljenskom odgovoru. Kod autoimunih bolesti, dolazi do preterane produkcije TNF-α, što dovodí do hronične upale i oštećenja tkiva i organa.

Mehanizam dejstva: Adalimumab – veštački proizvedeno antitelo može da se specifično veže za TNF-α molekul u krvi i tkivima. Na taj način:

1. Neutrališe biološku aktivnost TNF-α (sprečava ga da se veže za svoje receptore na ćelijama).
2. Pokreće apoptozu (programiranu ćelijsku smrt) ćelija koje prekomerno produkuju TNF-α, kao što su aktivirani limfociti T i makrofagi.

Efekat je sistemsko suzbijanje upale u celom organizmu, što dovodi do smanjenja simptoma, zaustavljanja napredovanja bolesti i poboljšanja kvaliteta života.

Za koje bolesti se koristi? (Indikacije)

Adalimumab ima širok spektar odobrenih indikacija, uglavnom kada konvencionalne terapije (kao što su metotreksat ili drugi sintetički lekovi) nisu bile dovoljno efektivne. Glavne bolesti uključuju:

1. Reumatske bolesti:

• Reumatoidni artritis: Umereni do teški oblik, često u kombinaciji sa metotreksatom.
• Psorijatični artritis: Upala zglobova povezana sa psorijazom.
• Ankilozantni spondilitis (Bekhterevljeva bolest): Upalna bolest kičme i sakroilijačnih zglobova.
• Artritis povezan sa enteropatijom (Kronova bolest, ulcerozni kolitis).
• Juvenilni idiopatski artritis: Kod dece od 2 godine i starije.

2. Bolesti gastrointestinalnog trakta:

• Kronova bolest: Umereni do teški oblik, za postizanje i održavanje remisije.
• Ulcerozni kolitis: Umereni do teški oblik.

3. Dermatološke bolesti:

• Plak psorijaza: Srednje teška do teška, kod pacijenata koji su kandidati za sistemsku terapiju.
• Hidradenitis suppurativa (acne inversa): Srednje teška do teška.
• Uveitis: Upala srednjeg oka nespecifičnog porekla.

Način primene: Podkožna injekcija

Adalimumab se daje isključivo u obliku potkožne injekcije (u masno tkivo trbuha ili butine), pomoću prethodno napunjenog pen-uredaja (pera) ili šprica.

• Početna (indukciona) doza je obično veća (npr. 160 mg ili 80 mg).
• Održavajuća doza je najčešće 40 mg na svake dve nedelje. Kod nekih bolesti (kao što je hidradenitis) doza može biti i nedeljno.
• Pacijenti mogu da nauče da sami sebi daju lek nakon obuke medicinskog osoblja, što terapiju čini pogodnom.

Neželjeni efekti i OZBILJNI RIZICI

Kao i svaki potentan biološki lek, adalimumab nosi rizik od ozbiljnih neželjenih događaja. Zbog toga se koristi pod strogim nadzorom specijaliste.

Najčešći neželjeni efekti (obično blagi):

• Reakcije na mestu injekcije (crvenilo, svrab, bol)
• Infekcije gornjih respiratornih puteva (prehlada, sinusitis)
• Glavobolja, mučnina
• Povišen nivo masnoća u krvi

OZBILJNI RIZICI (zahtevaju hitnu medicinsku pažnju):

1. Ozbiljne infekcije: Adalimumab značajno povećava rizik od teških, potencijalno fatalnih infekcija jer suzbija deo imunog odgovora. To uključuje:
   • Reaktivacija tuberkuloze (TB) – OBVEZAN skrining pre početka lečenja!
   • Invazivne gljivične infekcije (histoplazmoza, kandidijaza)
   • Sepsa, pneumonija, oportunističke infekcije.
2. Maligniteti (kancer): Postoji mogućnost povećanog rizika za razvoj limfoma, leukemije i drugih kancera, posebno kod dece i adolescenata.
3. Demencija i demijelinizacija: Retko, ali može izazvati simptome slične multiple skleroze (MS) – utrnulost, slabost, poremećaj vida.
4. Kongestivna srčana insuficijencija: Pogoršanje postojećeg stanja ili novo pojavljivanje.
5. Alergijske reakcije: Od osipa do anafilakse.
6. Hepatotoksičnost: Povišenje jetrenih enzima, čak i teško oštećenje jetre.
7. Hematološke abnormalnosti: Pancitopenija (smanjenje svih krvnih ćelija).
8. Lupus-like sindrom: Sistemski simptomi slični lupusu.

Kontraindikacije (kada se ne sme koristiti):

• Aktivna, teška infekcija (npr. sepsa, TB, aktivni hepatitis B).
• Umereno do teško oštećenje srca (NYHA klasa III/IV).
• Prethodna maligna bolest (relativna kontraindikacija, zahteva pažljivu procenu).
• Preterana osetljivost na adalimumab ili pomoćna sredstva.
• Žive atenuisane vakcine se ne smeju davati tokom terapije (moguć rizik od infekcije).

Ključni koraci pre i tokom terapije

1. Obavezan skrining pre terapije: Pre prve doze, lekar mora uraditi:
   • Test na tuberkulozu (Mantoux ili IGRA test) i RTG pluća.
   • Testove na hepatitis B i C.
   • Kompletne laboratorijske analize krvi.
   • Pregled za prisustvo infekcija ili maligniteta.
2. Kontinuirano praćenje: Tokom cele terapije, pacijent mora redovno da se kontroliše i da obaveštava lekara o bilo kakvim znakovima infekcije (groznica, kašalj, zamor) ili neuroloških simptoma.
3. Ne prekidati terapiju naglo: Samovoljni prekid može dovesti do gubitka odgovora na lek ili pojave antitela.

Zaključak

Adalimumab je revolucionarni, veoma efikasan lek koji je promenio tok mnogih teških hroničnih bolesti, omogućavajući pacijentima remisiju i normalan život. Međutim, njegova upotreba nije trivijalna. To je ozbiljan lek sa ozbiljnim potencijalnim rizicima, koji zahteva:

• Stručnu dijagnozu i propisivanje od strane specijaliste (reumatologa, gastroenterologa, dermatologa).
• Temeljnu procenu i kontinuirani nadzor tokom cele terapije.
• Svest i disciplinu pacijenta u praćenju simptoma i pridržavanju termina kontrola.

Terapija adalimumabom je partnerstvo između pacijenta i lekara, gde se korist mora pažljivo balansirati sa potencijalnim rizicima kako bi se postigao optimalan ishod.

Obavezna napomena: Ovaj tekst služi isključivo u informativne i edukativne svrhe. NIKAKO ne zamenjuje konsultaciju sa lekarom specijalistom. Sve informacije o indikacijama, doziranju, rizicima i nadzoru terapije adalimumabom daje isključivo lekar koji vodi lečenje na osnovu individualnog stanja pacijenta.

• Hukyndra® adalimumab ALVOTECH HF. – Island
• Hukyndra® adalimumab IL-CSM CLINICAL SUPPLIES MANAGEMENT GMBH – Nemačka
• Hukyndra® adalimumab STADA ARZNEIMITTEL AG – Nemačka
• Hulio® adalimumab BIOSIMILAR COLLABORATIONS IRELAND LIMITED – Irska
• Hulio® adalimumab MCDERMOTT LABORATORIES LIMITED T/A MYLAN DUBLIN BIOLOGICS – Irska
• Humira® adalimumab ABBVIE BIOTECHNOLOGY GMBH – Nemačka
• Hyrimoz® adalimumab NOVARTIS PHARMACEUTICAL MANUFACTURING GMBH – Austrija
• Hyrimoz® adalimumab SANDOZ GMBH – Austrija
• Idacio® adalimumab FRESENIUS KABI AUSTRIA GMBH – Austrija
• Yuflyma adalimumab MILLMOUNT HEALTHCARE LIMITED – Irska
• Yuflyma adalimumab NUVISAN FRANCE SARL – Francuska

The post Adalimumab appeared first on Svet Medicine.

Ulcerozni kolitis se javlja kod 8 do 15 osoba na 100.000 stanovnika (najčešće u Severnoj Americi i Severnoj Evropi), dok je incidencija Kronove bolesti nešto niža (1 do 5 na 100.000). Obe bolesti pokazuju karakterističnu bimodalnu starosnu distribuciju: prvi, najveći vrhunac obolevanja je između 15. i 30. godine, dok se drugi javlja u šestoj ili sedmoj deceniji života.

Etiologija: Zašto nastaju zapaljenske bolesti creva?

Tačan uzrok zapaljenskih bolesti creva još uvek nije u potpunosti rasvetljen. Smatra se da su rezultat kompleksne interakcije genetske predispozicije, faktora okoline i poremećenog imunskog odgovora.

• Faktori okoline i infekcije: Geografske razlike u učestalosti oboljevanja snažno sugerišu uticaj zapadnjačkog načina ishrane, pušenja, konzumacije alkohola i upotrebe oralnih kontraceptiva. Kod Kronove bolesti ispituje se i uloga specifičnih mikroorganizama, poput Mycobacterium paratuberculosis i virusa malih boginja.
• Imunološki defekti: Postulira se postojanje defekta u zaštitnoj sluzničnoj barijeri creva, što omogućava intraluminalnim bakterijama i toksinima da pokrenu snažan i nekontrolisan autoimuni inflamatorni odgovor.
• Genetika: Od 10% do 30% pacijenata navodi da ima člana uže porodice koji boluje od iste bolesti.

Klinička slika i patologija: Kako razlikovati Kronovu bolest od ulceroznog kolitisa?

Precizna dijagnoza je ključna, jer se konzervativni, a posebno hirurški pristup lečenju, drastično razlikuju.

Ulcerozni kolitis (UK)

Ulcerozni kolitis je zapaljenski proces ograničen isključivo na sluzokožu (mukozu) i podsluzokožu debelog creva.

• Distribucija: Bolest uvek zahvata rektum i širi se u kontinuitetu prema početnim partijama kolona (bez “preskakanja” zdravih delova). U zavisnosti od proširenosti, delimo ga na proktitis, proktosigmoiditis, levostrani kolitis ili pankolitis. Tanko crevo nikada nije primarno zahvaćeno (osim povratnog “retrogradnog ileitisa”).
• Endoskopski nalaz: Sluzokoža je trošna, krvari na dodir, sa prisustvom apscesa u kriptama i inflamatornim pseudopolipima. Kod dugotrajne bolesti, kolon postaje skraćen i podseća na “olovnu cev”.
• Simptomi: Dominira krvava dijareja sa prisustvom sluzi, grčevi u trbuhu i lažni pozivi na stolicu (tenezmi).

Kronova bolest (KB)

Za razliku od UK, Kronova bolest je transmuralni proces (upala zahvata ceo zid creva) koji može da se pojavi na bilo kom delu sistema za varenje, od usne duplje do anusa.

• Distribucija: Najčešće zahvata terminalni ileum (kraj tankog creva) i cekum. Karakteristične su lezije na preskok, gde se jasno vide zdrave partije creva između upaljenih segmenata. Rektum je pošteđen u čak 40% slučajeva.
• Endoskopski nalaz: Zid creva je zadebljan, vide se duboki vijugavi ulkusi koji sluzokoži daju izgled “kaldrme”, a histološki se pronalaze nekazeifikujući granulomi.
• Simptomi i komplikacije: Zbog transmuralne prirode, bolest vremenom dovodi do stvaranja fibroznih ožiljaka (striktura i suženja) i fistula (komunikacija sa kožom ili drugim organima). Pacijenti pate od hronične dijareje, bola u trbuhu, gubitka telesne težine usled malapsorpcije i čestih perianalnih apscesa.

Ekstraintestinalne manifestacije (Bolest van creva)

Zapaljenske bolesti creva su sistemska oboljenja. Kod velikog broja pacijenata javljaju se manifestacije na drugim organima:

• Jetra i žučni putevi: Masna infiltracija jetre prisutna je kod skoro polovine pacijenata. Mnogo ozbiljnije stanje je primarni sklerozirajući holangitis (PSC), progresivno oboljenje žučnih puteva. Interesantno je da kolektomija (odstranjivanje kolona) ne zaustavlja napredovanje PSC-a, te je često jedini lek transplantacija jetre.
• Zglobovi: Artritis je 20 puta češći nego u opštoj populaciji, a ankilozirajući spondilitis je snažno udružen sa ovim bolestima.
• Koža i oči: Mogu se javiti teške kožne promene poput Nodoznog eritema i Pyoderme gangrenosum (teških, nekrotičnih čireva na nogama), kao i upale oka (uveitis, iritis).

Principi konzervativnog (lekovitog) lečenja

Cilj medikamentozne terapije je smirivanje upale, uvođenje bolesti u remisiju i prevencija novih napada.

1. Salicilati (5-ASA preparati): Lekovi poput Sulfasalazina ili Mesalamina su prva linija odbrane za blage do umerene oblike. Deluju lokalno inhibirajući puteve zapaljenja u sluzokoži.
2. Kortikosteroidi: Rezervisani za akutne i teške napade. Iako izuzetno efikasni u smirivanju upale (kod 75-90% pacijenata), njihova dugotrajna sistemska primena nosi ozbiljne nuspojave. Zbog toga se sve više koriste lokalni preparati (klizme) ili lekovi sa visokim “first-pass” metabolizmom jetre poput budesonida, koji imaju manje sistemskih efekata.
3. Antibiotici: Prevashodno se koriste u Kronovoj bolesti (metronidazol, fluorohinoloni) za smanjenje bakterijskog opterećenja i lečenje perianalnih komplikacija.
4. Imunosupresivi (Azatioprin, 6-MP, Ciklosporin, Metotreksat): Koriste se kod pacijenata koji ne reaguju na steroide. Deluju antimetabolički na proliferaciju zapaljenskih ćelija, ali zahtevaju nedelje do postizanja punog efekta.
5. Biološka terapija (Infliksimab – Remicade): Monoklonska antitela protiv TNF-alfa faktora predstavljaju revoluciju u lečenju teških oblika Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa, naročito kod pacijenata sa fistulama.
6. Nutritivna potpora: Zbog česte pothranjenosti i gubitka proteina, parenteralna ishrana je često neophodna faza pripreme, naročito pre hirurških intervencija.

Hirurško lečenje: Kada je operacija neophodna?

Uloga hirurga se drastično razlikuje zavisno od toga da li pacijent boluje od ulceroznog kolitisa ili Kronove bolesti.

Hirurgija ulceroznog kolitisa (Kurativni pristup)

S obzirom na to da je bolest ograničena na kolon i rektum, hirurško odstranjivanje ovih organa (proktokolektomija) u potpunosti leči bolest.

• Hitne indikacije: Toksični megakolon, fulminantni kolitis koji ne reaguje na lekove ili masivno krvarenje. Zlatni standard u hitnim uslovima je totalna abdominalna kolektomija sa terminalnom ileostomom, čime se izbegava komplikovana disekcija karlice kod nestabilnog pacijenta.
• Elektivne indikacije (Planirana hirurgija): Neuspeh medikamentozne terapije, prisustvo displazije ili pojava karcinoma. Rizik od kolorektalnog karcinoma raste sa trajanjem bolesti (do 18% nakon 30 godina), zbog čega su obavezne redovne godišnje kolonoskopije. Zlatni standard planirane hirurgije danas je restorativna proktokolektomija sa ilealnom “pouch-anal” anastomozom (IPAA). Ovom metodom se uklanja celo bolesno crevo, ali se od tankog creva pravi rezervoar (“pouch”) koji se spaja sa anusom, čime pacijent izbegava nošenje trajne stome (kese na stomaku).

Hirurgija Kronove bolesti (Lečenje komplikacija)

Kako Kronova bolest može zahvatiti bilo koji deo crevnog trakta, operacija je ne može izlečiti. Cilj hirurgije je rešavanje po život opasnih komplikacija i očuvanje što veće dužine zdravog creva (zbog rizika od sindroma kratkog creva usled višestrukih operacija).

• Indikacije: Ožiljne strikture koje izazivaju ileus (zavezivanje creva), apscesi, i unutrašnje fistule.
• Hirurške tehnike: Prednost se daje strikturoplastikama (proširivanje suženja bez odstranjivanja creva) kad god je to moguće. Ukoliko se crevo mora odstraniti (resecirati), resekcija mora biti striktno ekonomična.
• Perianalna Kronova bolest: Lečenje je visoko specifično i usmereno na drenažu perianalnih apscesa i dugotrajnu kontrolu fistula pomoću “setona” (hirurških končića koji provode drenažu). Radikalno sečenje analnog sfinktera se izbegava zbog visokog rizika od fekalne inkontinencije. U izrazito teškim slučajevima (10-15%), kada bolest potpuno uništi anorektalnu funkciju, jedino rešenje je odstranjivanje rektuma (proktektomija).

Dr Marko Bogdanovic

Dr Marko Bogdanović je specijalista opšte hirurgije na Klinici za digestivnu hirurgiju UKCS, sa užim profesionalnim fokusom na HPB hirurgiju i onkologiju. Detaljne informacije o kliničkom radu, stručnim usavršavanjima i naučnim doprinosima možete pogledati na stranici: Kompletna biografija autora.

www.svetmedicine.com

The post Zapaljenske bolesti creva (ZBC): Simptomi, Razlike i Lečenje appeared first on Svet Medicine.