Sepsa u svim zemljama sveta predstavlja ozbiljan zdravstveni i ekonomski problem zbog činjenica da je: incidenca sepse u dramatičnom porastu a lečenje skupo i neizvesno. Sa svakim satom odlaganja početka lečenja sepse (primenom antibiotika u stanju septičnog šoka) njena smrtnost raste za oko 10%. Zato je 1. oktobra 2011. godine sepsa proglašena za hitno medicinsko stanje. Najveća kampanja, sa ciljem podizanja opšte svesti o ovom problemu i izrade nacionalnog razvojnog plana u svakoj zemlji sa ciljem smanjenja mortaliteta od sepse za 20% do 2020. godine, počela je 13. septembra 2012. godine, i taj dan se smatra prvim „Svetskim danom sepse”.

Nomenklatura generalizovanih infekcija

• Bakterijemija – prisustvo živih bakterija u krvi (pozitivna hemokultura): eventualno povišena temperatura, tranzitorna ili rekurentna
• Septikemija – sistemska bolest izazvana širenjem mikroorganizama i njihovih toksina krvlju
• Sepsa – širi pojam, označava pojavu sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS) izazvanog mikroorganizmima (hematogeno širenje ili lokalna infekcija)
• Sistemski inflamatorni odgovor (SIRS) (Systemic Inflamatory Response Syndrome) predstavlja imunološko-metaboličku reakciju organizma na bilo koji biološki agens, a koji ima najmanje 2 od sledećih kliničkih znakova:

1.  Oralna temperatura >38 ili <36C
2.  Tahipnea >20 respiracija/min
3.  Tahikardija >90/min
4.  Broj leukocita >12 000/μl ili <4000/μl, tj. >10% mladih oblika u perifernoj krvi

• Teška sepsa – SIRS + popuštanje jednog ili više organa (metabolička acidoza, oligurija, ARDS)
• Septička hipotenzija – smanjenje arterijskog pritiska (tenzije)(TA) ispod 90mmHg ili za 40mmHg u odnosu na početnu vrednost (u sklopu teške sepse sa SIRS-om)
• Septični šok – sepsa sa hipotenzijom (prethodno opisanom) koja se ne popravlja na nadoknadu volumena, sa konsekutivnom hipoperfuzijom organa- nastaje MODS
• Refrakterni septični šok traje više od 1h i ne popravlja se na nadoknadu tečnosti i davanje vazoaktivnih amina
• Multiorganska disfunkcija – MODS (Multiple Organ Disfunction Syndrome): poremećaj rada 2 ili više organa koji zahteva potporne terapijske mere za održavanje njihove funkcije, odnosno homeostaze. Popuštanje 4 ili više sistema organa dovodi u 100% slučajeva do smrti.

Epidemiologija sepse i septičnog šoka

•  13. vodeći uzrok smrti u SAD
•  500 000 epizoda godišnje i više
•  Mortalitet 35-80%
•  U 30-50% slučajeva hemokulture su pozitivne

Etiologija

•  Od ishodišta, izvora infekcije zavisi i uzročnik
•  Sepsu najčešće izazivaju bakterije
•  Sepsa poreklom iz:
•  urogenitalnog i gastrointestinalnog sistema: crevni, Gram-negativni bacili (ešerihija, proteus, klebsiela)
•  kože i rana: Gram-pozitivne bakterije (Staphylococcus aureus)
•  porođajnih puteva: Streptococcus β-haemoliticus (u preantibiotskoj eri)
•  mokraćnih i ţučnih puteva: Enterococcus fecalis
•  venskih katetera: Staphylococcus epidermidis
•  Sepsu nastalu van bolničke sredine izazivaju uglavnom bakterije velike invazivnosti ali osetljive na antibiotike
•  Sepsu nastalu u bolničkim uslovima izazivaju uglavnom oportunističke bakterije male invazivnosti ali veće rezistencije na antibiotike

Faktori rizika udruženi sa većim mortalitetom

•  respiratorne infekcije > abdominalne > urinarne
•  Nozokomijalne infekcije
•  Hipotenzija, anurija
•  Enterococci ili gljivične infekcije
•  Gram negativna sepsa, polimikrobna etiologija
•  Temperatura manja od 38C
•  Starost iznad 40 godina
•  Komorbiditeti: ciroza jetre ili malignitet

Predisponirajuće bolesti i stanja za sepsu

•  Bolesti srca- kongenitalne ili reumatska groznica
•  Splenektomija
•  Intraabdominalna sepsa
•  Septični abortus ili pelvična sepsa
•  intravenska narkomanija
•  imunokompromitovani

Patogeneza

Difuzna intravaskularna koagulopatija (DIK), intavaskularne depozicije fibrina i tromboze rezultat su stimulacije koagulacije u toku sepse.

•  TNF-α i IL-6 → oslobadjanje tkivnog faktora iz monocita
•  tkivni faktor + VIIa faktor koagulacije → pokretanje spoljašnjeg puta
•  aktivacija XII faktora – pokretanje unutrašnjeg puta koagulacije

Klinička slika sepse i septičnog šoka

Sepsa najčešće ima akutni tok (ali može imati i perakutni, subakutni ili čak hroničan tok). Anamnezom treba ustanoviti početak bolesti, da li je u pitanju bolnička ili vanbolnička infekcija, da li je bilo uzimanja drugih lekova, prisustvo ranijih i drugih bolesti, hirurške intervencije, putovanja. Fizikalnim pregledom se mogu naći znaci afekcije svih organa i sitema. Mogu biti prisutni:

• znaci oboljenja ishodišnog žarišta sepse (fokusa):
  •  bol u trbuhu (abscesi, adneksitis, apendicitis)
  •  lumbalni bol (kod bolesti bubrega)
  •  gnojne promene na koži
•  febrilnost, jeza, groznica (međutim, oko 30% ima sniženu temperaturu ili je afebrilno)
•  tahipnea, hiperventilacija – ponekad i patološki nalaz na plućima u smislu pneumonije ili edema pluća (znaci popuštanja srca)
•  tahikardija, aritmija, šumovi
•  hepatosplenomegalija (meka septička slezina)
•  znaci intoksikacije, bledilo
•  ikterus, hemoragijske promene na koži
•  septički artritis (crvenilo, otok, bol, ograničena pokretljivost)
•  mentalna alteracija (od konfuznosti do gubitka svesti), neurološki ispadi i/ili meningealni znaci

Nema uvek svih znakova!
Misliti na sepsu ukoliko se kod lokalne infekcije jave znaci SIRS-a!

Laboratorijski nalazi

•  Leukocitoza, leukopenija, trombocitopenija, anemija (↓Fe, ↓transferin)
•  Kompletna hemostaza: produženo PTT, APTT
•  Reaktanti akutne faze: ubrzana sedimentacija, povišeni fibrinogen, alfa-2-globulini, CRP
•  Poremećaji bubrega: ↑ kreatinin, urea, kalijum, natrijum, hloridi
•  Acidobazni status: respiratorna alkaloza (na početku, usled hiperventilacije), kasnije metabolička acidoza
•  Hepatogram: povišeni AST, ALT
•  Hiperglikemija; hipoglikemija retka

Dijagnoza

•  Važno je naći fokus infekcije (pregled ORL, ginekologa, imidžing metode)
•  Uzimanje uzoraka za hemokulture: u fazi drhtavice, u razmaku od pola sata, sa dva različita mesta, 10-20ml krvi
•  Uzorke treba zasejati na podloge za aerobno i anaerobno kultivisanje

Diferencijalna dijagnoza

•  Pankreatitis
•  Opekotine
•  Ishemijske nekroze, embolije
•  Anafilaksa
•  Infektivne bolesti: leptospiroza, trbušni i pegavi tifus, bruceloza, malarija, kala-azar

Terapija septičnog šoka

•  Saniranje septičnog izvora (hirurški, uklanjanje centralnog katetera)
•  Primena adekvatne antibiotske terapije
•  Korekcija homeostaznih poremećaja
•  Održavanje vitalnih funkcija
•  Primena lekova koji deluju na imunske procese
•  Specifični terapijski postupci za teške sepse

Izbor antibiotika u sepsi se vrši prema:

1.  pretpostavljenom izvoru sepse i očekivanom uzročniku
2.  stanju i životnom dobu obolelog, drugim bolestima i stanjima (alergije, trudnoća)
3.  mestu nastanka infekcije (vanbolničke i bolničke), dijagnostičko-terapijskim procedurama koje su prethodile

Antibiotici se uvek daju:

1.  u maksimalnim dozama
2.  intravenski
3.  kao kombinovana, ređe monoterapija
4.  dovoljno dugo

Empirijska antibiotska terapija kod sepse

VANBOLNIĈKE SEPSE:

•  urinarnog porekla: cefalosporin 3. generacije, piperacilin, hinolon ± aminoglikozid
•  neurinarni izvor: cefalosporin 3. generacije + metronidazol, β-laktam/inhibitor β-laktamaze ± aminoglikozid

BOLNIĈKE SEPSE:

•  Ne-neutropenični: cefalosporin 3. generacije + metronidazol, β-laktam/inhibitor β-laktamaze, meropenem-karbapenemi + aminoglikozid
•  Neutropenični: piperacilin-tazobaktam + aminoglikozid, meropenem ± aminoglikozid, ceftazidim + metronidazol + aminoglikozid
•  Opekotine: cefalosporin 3. generacije + aminoglikozid + vankomicin

Adekvatna nadoknada tečnosti:

•  prvih sati brzo
•  obavezna kontrola arterijskog pritiska, centralnog venskog pritiska i satne diureze (pritisak punjenja leve komore)
•  kristaloidni rastvori (0,9% NaCl, 5% glukoze, Ringer), 4-6 litara, kontrola elektrolita
•  koloidni rastvori (krvna plazma, albumini), 2l
•  transfuzija dekantiranih Eritrocita (hemoglobin<80)
•  simpatikomimetici: dopamin, noradrenalin, dobutamin

Održavanje ostalih funkcija:

•  oksigenoterapija, vestačka ventilacija, ARDS
•  korekcija acidoze
•  korekcija hipokalcemije
•  korekcija adrenalne insuficijencije
•  korekcija hiper i hipoglikemije

Imunoterapija septičkog šoka:

•  kortikosteroidi?
•  Antiendotoxin monoclonal antibodies E-5, HA-1A
•  Anti-TNF antitela
•  IL-1 receptor antagonisti
•  Protein C (inaktivira faktore V i VIII, stimulise fibrinolizu, inhibira PMNG, smanjuje produkciju IL i adheziju ćelija na endotel krvnih sudova)

Ostale terapijske mogućnosti u teškoj sepsi:

•  Recombinant colony-stimulating factors
•  Diuretici
•  Pentoxifylline, ibuprofen, naloxone
•  Dijaliza: ultrafiltracija?
•  Stabilizacija mitohondrijalne disfunkcije

Izvor: Infektivne bolesti – Skripta za studente medicine, MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net

The post Sepsa, septični šok, SIRS, MODS, DIK appeared first on Svet Medicine.