Gornji nivo je isključivo muskularne strukture i dužine oko 2.5cm dok je donji deo olučastog izgleda, otvoren put napred i okružen vlaknima, uglavnom, desnog krusa dijafragme. Obzirom da je reč o eliptičnom otvoru postavljenom u 3-dimenzionalni prostor, možemo govoriti o površini koju ovaj otvor zauzima i koja iznosi, prosečno, 5,84cm/2 a koja je u direktnoj srazmeri sa obimom grudnog koša. [1]

Kroz ezofagealni otvor prolazi jednjak a, zajedno sa njim, prednji i zadnji (levi i desni) trunkus vagalnog živca kao i ezofagealne arterije i vene koje se odvajaju od levih gastričnih sudova. Ovo je regija u kojoj portalna cirkulacija, ovde predstavljena sa gastričnom venom-koronarijom, komunicira sa sistemskom cirkulacijom predstavljenom ezofagealnim granama vene azigos. [2]

Krusevi dijafragme su, po svom poreklu, tendinozne strukture i stapaju se sa prednjim longitudinalnim ligamentom kičmenog stuba u svom kaudalnom delu. Desni krus je veći i duži od levog, nastaje od prednje površine, tela i fibro-hrskavica, L1 do L3 pršljenova dok levi krus nastaje od istih delova ali L1 i L2 pršljenova. [3] Iz didaktičkih razloga, kaže se da krusevi dijafragme nastaju od lumbalnih pršljenova a da se pripajaju, put kranijalno, na tetivno središte dijafragme. Mišićna vlakna kruseva koja su centralno postavljena imaju kružni tok raspoređivanja dok su periferna vlakna raspoređena u kaudo-kranijalnom pravcu. Jedinstven način pružanja vlakana kruseva uzrokuje da njihovom kontrakcijom dolazi do kranio-kaudalnog pokretanja jednjaka ali i do kružnog kretanja po tipu peristaltičkog prstena. Uloga kruseva je dvojna – učestvuju u respiraraciji što je njihova sporedna uloga a pretežna uloga je u formiranju sfinkternog mehanizma gastrointestinalnog trakta. Inervisani su od strane frenikusa ( motorna i senzitivna inervacija ) i to iz segmenata C5, C6 i C7.

Nakon studije na oko 50 humanih dijafragmi, Botros [4] je našao 5 varijacija u načinu formiranja hijatusa:

• U 62%, hijatus formiraju L i D krus ali D krus, u najvećem delu, učestvuje u formiranju hijatusa dok L učestvuje samo u formiranju zadnje-leve ivice istog, zajedno sa lig. arcuatum med.
• U 10% slučajeva hijatus formiraju, u podjednakom odnosu, oba krusa.
• U 10% slučajeva hijatus je formiran samo od L krusa
• U 2% slučajeva isključivo L krus formira hijatus
• U 16% slučajeva oba krusa su postavljena iza jednjaka a hijatus je odvojen od lig. arcuatum. med. trakom u obliku slova

Sa ivica hijatusa, put longitudinalnih vlakana distalnog jednjaka, pruža se freno-ezofagealni ligament (PEL) koji nosi naziv Leimeri-jeva membrana i koja obuhvata distalni jednjak duž čitave njegove cirkumference. Leimerijeva membrana je elastična struktura, anatomski, građena od dva lista između kojih se nalazi sloj vezivnog tkiva. Gornji list predstavlja nastavak endotorakalne fascije što je ređi slučaj a, uglavnom, predstavlja nastavak transverzalne fascije dok donji predstavlja nastavak transverzalne fascije. U najvećem broju slučajeva, gornji list PEL-a se pruža put jednjaka idući uz jednjak i na oko 3.7cm, kranijalno od dijafragme, stapa se sa longitudinalnim slojem mišića jednjaka. Donji list se prijaja ili na abdominalni deo jednjaka ili pak na proksimalni deo želuca sa prosečnom distancom od dijafragme od 1.4cm. [5] Ovaj prostor između dva lista PEL-a predstavlja prostor u kojem je moguće pristupiti delu distalnog-torakalnog i abdominalnog jednjaka tokom operacija.

Uloga PEL-a nije do kraja razjašnjena ali se može reći da on učestvuje u formiranju anti-refluksne barijere, učestvuje u stabilizovanju distalnog ezofagusa u ezofagealnom hijatusu i učestvuje u ograničavanju uticaja povišenog intra-abdominalnog pritiska. [5]

Donji ezofagealni sfinkter – DES nije anatomski definisana regija distalnog jednjaka već predstavlja njegov funkcionalno različit deo u odnosu na ceo jednjak. Definiše se kao predeo distalnog jednjaka, dužine oko 2-4cm koji je u stalnoj, toničkoj kontrakciji a koja je izazvana miogenim, neuralnim i neurohumoralnim faktorima. Sastoji se iz unutrašnjeg i spoljašnjeg dela – unutrašnji grade glatko-mišićna, cirkularna, vlakna distalnog ezofagusa zajedno sa sling vlaknima proksimalnog želuca. Spoljašnji deo grade krusevi dijafragme. DES zajedno sa krusevima dijafragme i sling vlaknima želuca, grade GEJ.

Uloga kruseva dijafragme i donjeg ezofagealnog sfinktera u GERB-u

Gastroezofagealna refluksna bolest predstavlja klinički sindrom koji nastaje koji nastaje na bazi gastroezofagealnog refluksa a izazvan je štetnim delovanjem želudačnog i/ili duodenalnog sadržaja. Manifestuje se gorušicom, regurgitacijom, odinofagijom i disfagijom a ređe bolom iza grudne kosti, podrigivanjem, mučninom, kašljem.

Po drugoj definiciji, GER je fiziološki element koji postaje patološki onog trenutka kada distalni jednjak bude izložen kiselom želudačnom sadržaju čiji je pH ispod 4 u periodu dužem od 84 min/24h. GERB nastaje kada izlaganje jednjaka želudačnom sadržaju prevazilazi tolerantnost njegove sluzokože što dovodi do histopatoloških oštećenja tj. do pojave simptoma.

Na ovom mestu treba objasniti sfinkterni mehanizam koji je odgovoran za sprečavanje nastanka refluksa a koji se naziva zona visokog pritiska distalnog jednjaka (ZVPDJ) ili ezofagogastrični prelaz (EGP).

Precizna lokalizacija EGP-a je teška a definiše se kao spoj ezofagealnog, višeslojnog, pločastoslojevitog epitela i želudačnog, jednorednog, cilindričnog epitela ili kao spoj ezofagealnih cirkularnih mišića sa kosim vlaknima želuca (ova zadnja je, do sada, najpreciznija). Treba definisati i skvamocilindrični prelaz (SCP) koji predstavlja spoj planocelularnog epitela jednjaka i cilindričnog epitela želuca a koji je bitan za endoskopsko lokalizovanje EGP-a (mesto apozicije normalno postavljenog SCP-a, distalnog širenja submukoznih krvnih sudova jednjaka i proksimalna granica nabora želuca). [7] Normalan SCP se nalazi u nivou ili neposredni ispod hijatusa dijafragme.

EGP odnosno ZVPDJ se sastoji iz 2 komponente – proksimalno se nalazi viša, tonična, komponenta koju čine cirkularni sloj mišića distalnog jednjaka i zove se donji ezofagealni sfinkter (DES). Distalno se nalazi niža/manja, fazična komponenta koja se naziva spoljašnji DES a čine je kompresija kruralne dijafragme (krusevi) i povišeni intragastrični pritisak. Tačna endoskopska lokalizacija DES je teška i smatra se da je proksimalna granica DES-a mesto gde se skupljaju mukozni nabori jednjaka a nalazi se na oko 2cm proksimalno od hijatusa. Distalnu granicu čini SCP.

EGP ili ZVPDJ predstavlja entitet i započinje na distalnom jednjaku sakupljanjem nabora sluzokože jednjaka i završava se u nivou kardije želuca, u nivou ThX pršljena, na mestu gde se spajaju desna i leva strana desnog krusa dijafragme a njegova prosečna dužina iznosi oko 8cm. Njegovi sastavni elementi su: distalni jednjak, DES i spoljašnji DES/krusevi dijafragme , PEL i kardija želuca.

Osnovna funkcija koju vrši ZVPDJ je stvaranje antirefluksne barijere koja se može izraziti kao pritisak koji stvaraju DES i kruralna dijafragma i koji normalno iznosi oko 27mmHg. Razlikovanje pritiska DES-a i pritiska kruseva je važno zbog individualnog doprinosa svake strukture u nastanku pritiska EGP-a.

Kod zdravih ljudi postoje epizode refluksa koje se javljaju u postprandijalnom periodu kada je želudac distendiran. Kako se želudac proširuje, DES se polako podiže i na taj način skraćuje, Hisov ugao se ispravlja a stepen kompetentnosti DES-a opada (ovaj patofiziološki mehanizam je prisutan kod hijatus hernije). U jednom trenutku će pritisak DES-a biti ravan nuli i nastaje GER. Nakon perioda distenzije želuca, DES se vraća u svoj fiziološki položaj a ovakve epizode skraćivanja i ponovnog vraćanja u fiziološki položaj, mogu dovesti do progresivnog oštećenja istog što rezultuje njegovom trajnom nekompetentnošću. Mehanizmi zaštite od želudačnog refluksa su: adekvatna dužina intraabdominalnog segmenta ZVPDJ, kruralna dijafragma i bazalni pritisak ZVPDJ.

Tri su osnovna mehanizma koja utiču na nefunkcionalnost EGP-a:

1. tranzitorna relaksacija donjeg ezofagealnog sfinktera (TRDES),
2. hipotenzija anatomski intaktnog DES-a i
3. anatomski poremećaj EGP-a i hernija hijatusa jednjaka.

TRDES predstavlja nagli, spontani, prolongirani (10-45sec.) pad bazalnog pritiska DES-a na nivo intragastričnog pritiska a koji nije uzrokovan aktom gutanja. Smatra se da je TRDES fiziološki odgovor na gastrični distenziju tj. mehanizam podrigivanja i da je reč o mehanizmu fiziološkog GER-a kod pacijenata sa urednim DES-om i bez prisutne hijatus hernije. Ovo proizilazi iz studije Van-Herwaarden-a i sar. [8] gde je učinjeno manometrijsko i pH-metrijsko ispitivanje kod pacijenata sa i bez HH. Zaključak studije je da je GERB izazvan niskim tonusom DES-a u sklopu HH, relaksacijama izazvanim gutanjem i povećanim naprezanjem. Mehanizam nastanka TRDES-a je vezan za gastričnu distenziju koja dovodi do skraćenja ukupne dužine DES-a i pada vrednosti bazalnog tonusa.

Hipotenzija DES-a. Bazalni tonus DES-a predstavlja sadejstvo miogenih (pomeranje intracelularnog kalcijuma u sam mišić) i neurogenih (holinergička inervacija) mehanizama. On je poremećen u 2 fiziološki specifična stanja – stres (povećanje intragastričnog pritiska do granice kada se prevaziđe hipotenzivan DES) i slobodan refluks (pad intraezofagealnog pH bez promena pritiska DES-a). Na koji način nizak bazalni pritisak DES-a utiče na pojavi GER-a, nije u potpunosti jasno. Jedna od mogućnosti je postojanje niskog bazalgnog pritiska DES-a i HH. Samim tim što postoji HH spoljašnji sfinketer (krusevi dijafragme) je oslabljen i nije u stanju da spreči GER. [9]. Moguće je da smanjena bazalna vrednost DES-a nastaje kao posledica oštećenja mišića DES-a uzrokovanog kiselinom.

Dijafragmalni sfinkter i HH. Normalne vrednosti pritiska DES-a iznose oko 27mmHg dok gradijent pritiska između želuca i jednjaka povećava intragastrično povećanje pritiska a smanjuje ga kontrakcija inspiratorne muskulature.

Postoji 7 mehanizama pomoću kojih HH podstiče nastanak GER-a:

1. oslabljen klirens jednjaka,
2. oslabljen i skraćen DES,
3. gubitak dijafragmalne potpore DES-a,
4. gubitak intraabdominalnog segmenta DES-a,
5. rastezanje i ruptrura PEL-a,
6. retencija želudačnog sadržaja u hernijaciji
7. proširenje.

Nakon epizode refluksa, peristaltika tela jednjaka čisti bolus kiseline iz jednjaka u HH. Neposredno iza toga, aktom gutanja uzrokovana relaksacija DES-a dovodi do refluksa kiseline iz HH u jednjak. DES ostaje otvoren 6-8sec koliko je potrebno peristaltici jednjaka, uzrokovanoj gutanjem, da stigne do DES-a. U ovom periodu jednjak je nezaštićen jer se kod bolesnika sa HH velika količina kiseline nalazi u neposrednoj blizini DES-a.

Nastanak aksijalne HH dovodi do gubitka normalnog Hisovog ugla, distorzije EGP-a i poremećaja u funkcionisanju DES-a. Osim ovoga, HH utiče i na odnos između pozicije kruseva dijafragme i jednjaka koji vrše dodatni pritisak na DES radi poboljšanja antirefluksne funkcije DES-a. Kod bolesnika sa HH, fundus želuca je u poziciji između kruseva dijafragme čime se, pri kontrakciji istih, pritisak u želucu još više povećava i potencira refkus želudačnog soka u jednjak.

Reference

1. A. Shamiyeh , K. Szabo , F. A. Granderath, G. Syre´, W. Wayand, J. Zehetner , The esophageal hiatus: what is the normal size, Surg Endosc (2010) 24:988–991
2. Skandalakis’ Surgical Anatomy, The McGraw-Hill Companies 2006.
3. Standring Susan, Greys Anatomy 40th edition Churchill Livingstone Elsevier. Spain 2008; p 1007-009
4. Botros KG, Bondok AA, Gabr OM, el-Eishi HI, State FA. Anatomical variations in the formation of the human esophageal hiatus, Anat Anz 1990;171:193. [PubMed: 2268060]
5. . Nihal Apaydin, Aysun Uz, Oya Evirgen, Marios Loukas, R. Shane Tubbs, Alaittin Elhan, The phrenico-esophageal ligament: an anatomical study, Surg Radiol Anat (2008) 30:29–36
6. Biancani P, Zabinski M, Kerstein M, Behar J, Lower esophageal mechanics; anatomic and physiologic relationship of the esophagogastric junction. Gastroenterology 1982; 82:221-29
7. Liebermann-Meffert D, Brauer RB. Surgical anatomy of the distal esophagus and cardia. In: Wastel C, Nyhus LM, Donahue PE, editors. Surgery of the esophagus, stomach and small intestine. 5th ed. Boston, New York, Toronto and London: Little, Brown and Company 1995: 32-43
8. Van Herdwaarden MA, Samson M, Smout AJP. Excess gastroesophageal reflux in patients with hiatal hernia is caused by mechanisams other than transient LES relaxations. Gastroenterology 2000; 119:1439-1446.
9. Pandolfino JE, Shi G, Curry J, et al. Esophagogastric junction distensibility: a factor contributing to sphincter incompetence. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2002;282: 1052.
10. Peško P, Simić A, Barrett-ov jednjak: šezdeset godina kontroverze: Beograd, Partenon, 2010.

The post Anatomija ezofagealnog hijatusa appeared first on Svet Medicine.

Sam naziv ove oblasti biologije potiče iz grčkog jezika, odnosno grčke reči άνάτοµία čija je transkripcija anatomia, a ta reč potiče od reči άνατέµνειν čija je transkripcija anatemnein koja znači raseći ili otvoriti.

Istorijat anatomije

Razvoj anatomije počeo je još u najdavnijoj istoriji kada su ispitivanja vršena na žrtvovanim životinjama, dok smo u današnjem vremenu svedoci upotrebe savremenih tehnologija čijom se upotrebom stiču uvidi u najsuptilnije aspekte svih struktura u telu.

Asirci i Vavilonci su poznavali sastav tela i njegovih delova i organa, o čemu postoje dokazi na iskopanim predmetima i natpisima na njima se vidi bogata anatomska nomenklatura. Ovi podaci datiraju od oko 4000. g.p.n.e. Pronađena je tzv. vavilonska jetra sačinjena od pečene zemlje.

Inuiti i australijski Aboridžini su razvili detaljno znanje anatomije sisara i složen rečnik anatomskih pojmova koji su primenjivali za životinje i čoveka.

Egipat

Egipatskoj civilizaciji se pripisuje prvi dokument na kome se diskutuje o prepoznatim strukturama i organima čovečijeg tela. Poznati Edvin Smitov papirus za koji se smatra da je napisan 1 600 g.p.n.e. ali da je zasnovan za saznanjima čiji se datum porekla vezuje čak za 3 000. g.p.n.e. Dokument je dobio ime po egiptologu koji je otkupio 1862. godine ovaj dokument u gradu Luksor, u Egiptu. Nakon njegove smrti, dokument je predat Njujorškom Društvu Istoričara, pod čijom nadležnošću je i preveden 1930. godine. Kompletan prikaz papirusa sa prevodom na engleskom jeziku se nalazi na sledećoj internet lokaciji: http://www.touregypt.net/edwinsmithsurgical.htm.

Edvin Smitov papirus opisuje različita anatomska zapažanja zatim dijagnoze, lečenja. Opisuje lobanjske strukture, meningu, spoljašnju površinu mozga. Dokazuje prepoznavanje srca, krvnih sudova, jetre, slezine, bubrega, uretre i mokraćne bešike.

Pored Smitovog, poznati su i Ebersov i Brugščov papirus koji takođe sadrže podatke od neprocenjive istorijske i medicinske važnosti.

Kinezi su svoje enatomske pojmove podredili svom verovanju u broj 5 (pet planeta, pet elemenata, pet boja, pet osnovnih organa: jetra, srce, slezina, pluća i bubrezi, pet svojstva materije). Hindusi su smatrali da se telo sastoji od 7 delova: sok, krv, meso, mast, kosti, srž i seme. Hinduska anatomija ne daje opise, već iznosi brojne odnose, zadržavajući se najčešće na brojevima 5 ili 7. Smatrali su da u telu ima ukupno 360 kostiju.

Grčka

Grci su među prvima vršili sekcije na životinjama radi bližeg upoznavanja anatomskog sklopa. Alkmejon iz Krotona je otkrio i opisao optički nerv i Eustahijeve cevi kod koze, a Empedokle iz Agrigenta opisao je slušni labirint. Jedno od imena koje i danas obeležava medicinu kao nauku i delatnost jeste ime grčkog naučnika i lekara Hipokrata (460. – 377. g.p.n.e.) koga smatraju utemeljiteljem kliničke medicine. Osim Hipokrata, veliki doprinos anatomiji i uopšte medicini dao je Aristotel svojim spisima u kojima on opisuje svoja, empirijski zasnovana, saznanja koja su preciznije opisana nego kod Hipokrata i ostalih autora, a stečena uglavnom disekcijom na životinjama.

Prva proučavanja na ljudima sproveli su Herofilos (otkrio je jajnike) i Erasistratus u 4. v.p.n.e. kada su disekciju sprovodili na leševima pogubljenih zločinaca u Aleksandriji pod zaštitom tadašnje Ptolomejske dinastije. Poslednji čuveni anatom Marinos napisao je anatomiju u 20 svezaka.

Galen

Među najslavnija imena anatomske nauke spada i ime Galena koji je u 2. v.n.e. sastavio zbirku radova svih svojih naučnih prethodnika i obogatio je rezultatima do kojih je samostalno došao sprovodeći vivisekciju na životinjama. Galen je bio grčki lekar rođen u Pergamu, gradu koji se danas naziva Bergam i nalazi se u Turskoj. Njegovi originalni zapisi su bili dostupni samo lekarima u periodu Renesanse koji su do njih došli naklonošću Arapskih lekara. Obzirom da je njegov rad osudila rimokatolička crkva, sva pronađena dela su bila sakupljena, označena kao jeres i – spaljena.

Arapska Medicina

Nakon pada rimske imperije dolazi do stagnacije u napretku anatomije u hrišćanskoj evropi. Međutim u islamskim zemljama nauka je cvetala. Persijski lekar Avicena (980-1037) sakupio je anatomske tehnike Galena i objavio spis Kanon Medicine (1020) koji je kasnije sa persijskog prevođen na evropske jezike. Kanon je osto najcenjenija knjiga sve do Ibn al-Nafisa (Ibn al-Nafis) (1213-1288) koji je 1242. prvi opisao plućnu cirkulaciju, koronarnu cirkulaciju za koje je smatrao da su dva osnovna cirkulatorna sistema, te se smatra tvorcem teorije cirkulacije. Međutim, Kanon je ostao kao glavna knjiga u Evropi sve do 16.veka. Ibn al-Nafis je takođe dao svoj opis metabolizma i razvio novi sistem u anatomiji i fiziologiji da bi zamenio doktrine Avicene i Galena pobijajući mnoge njihove teorije (o humoru, pulzacijama, kostima, mišićama, intestinumu, senzornim organima, zvučnim putevima, jednjaku, želudcu i skoro svim drugim delovima tela). Arapski lekar Ibn Cur (Avenzoar) (1091- 1161) je bio prvi za koga se zna da je radio disekcije na ljudima i autopsiju. Dokazao je da šugu izaziva parazit i opovrgo do tada važeću teoriju Hipokrata i Galena. Saladinski lekar Ibn Džumai (Ibn Jumay) je takođe bio među prvim Arapima koji su radili disekcije na ljudima i to zahtevao i od drugih lekara. Abd–el-Latif je 1200. u Egiptu pregledavši veliki broj skeleta, otkrio da Galen nije bio u pravu u pogledu kosti donje vilice i krsne kosti.

Anatomija u srednjem i novom veku

U srednjem veku je zabeležen slabiji napredak, mada je pronalazak štamparske tehnologije doprineo velikoj ekspanziji do tada skupljenih tekstova zasnovanih dobrim delom na Galenovim tekstovima i tekstovima koje su naknadno dodali arapski lekari.

Ova fascinantna oblast nauke nije nikoga ostavila ravnodušnim, što su na svojstven način izrazili i umetnici, tačnije slikari. Još 1559. godine je Huan Valverde Amusko predstavio svoju viziju nezadovoljene želje za znanjem kroz čoveka koji u jednoj ruci drži sečivo a u drugoj sopstvenu kožu.

Podjednako fascinantni su i poznatiji radovi Rembranta i da Vinčija, koji su, svaki u svom vremenu, izrazili čovekovo stremljenje ka razotkrivanju svih tajni koje su stajale na putu napretka i boljitka.

U periodu od 1500. do 1800. znanje iz anatomije nije cirkulisalo samo među učenom elitom u vidu knjiga, crteža javnih disekcija, već i putujućim pozorištima, jeftinim publikacijama, u vidu malih anatomskih lutki načinjenih od slonovače i drveta. Neke od tih lutki su imale pokretne delove koji su se skidali da bi se videli unutrašnji organi. Postojala je razlika između muških i ženskih lutki, ne samo u spoljašnjem izgledu već i u građi unutrašnjih organa. Neke od njih su koristile lekarima da na plastičan način objasne bolest bolesniku. Prvu raskošno ilustrovanu anatomiju štampao je 1545. Charles Estienne (De dissectione partium corporis).

1543 Andreas Vesalius je napisao udžbenik anatomije De Humani Corporis Fabrica (preko 600 strana) koji je ceo bio u ilustracijama. Ilustracije su se zasnivale na disekcijama i nisu sadržale umetničke predstave, te je to bio početak naučne anatomije.

Procvat anatomije nastao je u 17. i 18.-om veku. Tome je dobrim delom doprinelo i otkriće štamparije te je to doprinelo bržem i lakšem širenju znanja. Studije anatomije zahtevale su izvestan talenat za crtanje. Anatomi su bili popularni onoliko koliko su umeli dobro da crtaju, oni koji u tom nisu bili naručito vešti angažovali su umetnike. Mnogi umetnici su sami proučavali ljudsko telo i učestvovali u disekcijama, a crteže prodavali.

Pred kraj 17. veka anatomi su počeli da sakupljaju i izlažu tela i delove tela. Kao što su skulpture od voska i mermera, tako su i ovi eksponati bili izlagani (konzervirani pa zatim bojeni; neki kostimizirani stavljani u staklo ili da slobodno stoje). Anatomi su pravili preparate u različitim materijalima. Prirodni preparati ljudskog ili životinjskog porekla su biti tzv vlažni (potapani u posude sa alkoholom i zapećaćeni) ili suvi (ubrizgavan im je ricinus ili vosak a onda su sušeni).

Frederik Riš (1638-1731) je prvi napravio veliku kolekciju anatomskih preparata. Iz cele Evrope su dolazili da se dive kolekciji. Kolekcija je sadržala i tela mrtvorođenih i mrtve dece a sebi je dao privilegiju da ih izlaže bez saglasnosti anantoma. Međutim, narod je smatrao disekcije za skrnavljnje tela i pogrebnih obreda, te su se anatomi snalazili nabavljajući preparate iz nižih društvenih slojeva (osuđenici, prostitutke, siromasi).

Između 1680. i 1800. anatomi su počeli da izbacuju imaginativne elemente iz naučnih ilustracija. Smatrali su da je prava vrednost anatomije bila ugrožena vizuelnim metaforama, fantastičnim pejzažima i komičnim pozama. Sa napretkom štamparskih tehnika, anatomski crteži su bili tehnički precizniji. Izdvojila su se dva stila realističkog prikazivanja ljudskog tela: jedan je prikazivao realnost disekcije uključujući i nameštaj i pribor za disekciju, a drugi je prikazivao čisto idealizovano telo ili njegove delove, izdvojeno u praznom prostoru, bez elemenata disekcije.

Tokom 19.veka anatomi su uglavnom priveli kraju sistematizaciju i opis ljudskog tela. Razvila se histologija i razvojna biologija.

Istorijat anatomije u Evropi

Vladika seviljski Isidor je u 7. veku objasvio kratak anatomski spis sastavljen kao izvod iz dela antičkih pisaca. Napredak je najpre započeo u severniim italijanskim gradovima. Započet je najpre u Salernu sekcijama na svinjama, obnovljena je aleksandriska praksa sekcije leševa najpre u Bolonji. U to vreme 1300. Mondino da Luči izdao je svoju anatomiju po uzoru na Galenovu koja se održala dva i po veka (poslednje izdanje 1550.).

Srednji vek nije unapredio anatomiju ali je obnovio antička anatomska znanja i anatomske sekcije. U Italiji je stanje po anatomiju i nauku uopšte, bilo najbolje jer su se pape bavile naukom ili finansirali i podržavali naučni rad naručito u doba renesanse kada su pomagali izgradnju instituta i štampanje knjiga. Papa Bonifacije VIII zabranio je anatomske sekcije radi vađenja utrobe i kuvanje leša radi prenosa umrlih u tuđini i njihove sahrane u otadžbini kako je učinjeno sa leševima Fridriha Barbarose u Siriji i Luja Svetog u Tunisu, ali nije zabranio vršenje anatomskih sekcija. Papa Klemens VI je za vreme kuge u Sjeni 1348. dozvolio zvanično vršenje obdukcija, a papa Klemens VII u 16. veku dozvolio je vršenje anatomskih sekcija u naučne i nastavne svrhe. Papa Benedikt XIV razjasnio je sredinom 18. veka da se zabrana pape Bonifacija VIII o anatomskim sekcijama ne odnosi na naučne anatomske sekcije, pa je 1757. otkupio za 1000 talira zbirku anatomskih preparata u terakoti i vosku i poklonio ih univerzitetu u Bolonji. Papa Klemens XIV poklonio je rimskoj bolnici “San Spirito” 1772. veće količine nabavljenih anatomskih preparata i hiruških instrumenata.

Zbog ograničenih mogućnosti slobodnog i nesmetanog naučnog anatomskog rada na leševima anatomi su pribegavali raznim lukavstvima, pa i krađama leševa. Vezalije je 1536. izvršio prvu zabeleženu krađu leša u Luvenu, odsekavši i odnevši neke delove leša, krišom noću. Drugu krađu je izvršio anatom Palfin iskopavši iz groba jedan leš i pobegavši ispred policije u Gent. Dugo su se održale glasine o vivisekcijama na ljudima. U 16. veku italijanski anatomi su podvrgli kritici Galenovu anatomiju koja se uglavnom zasnivala na sekcijam na životinjama. Osnivači naučne anatomije zasnovane na sekciji na leševima ljudi postavili su Vezalije, Falopije i Eustahije.

M.R. Kolumbus (naslednik Vezalijusa u Padovi, a zatim profesor u Rimu) se bavio anatomijom kostiju, dao je pravilan opis lobanjskih šupljina, plućne arterije i aorte i njenih zalistaka, opisao je mozak i njegove krvne sudove, unutrašnje uho,
želudac i jednjak.

U Francuskoj je napredak anatomije išao sporije. Nauka je bila konzervativna, kritikovala novine i štitila galenizam. Napredak je bio otežan i zbog prisvajanja monopola pariskog univerziteta na anatomski rad i mešanja univerziteta u verske i političke poslove i zapodevanja kavge sa anatomima i hirurzima bratstva svetog Kuzmana oko otmice retkih leševa. U Francuskoj je njihov monopl narušen osnivanjem više škole 1626. Za vreme revolucije 1793. ukinuti su fakulteti i koledži i umesto njih u Parizu je osnovanoi ukupno 12 katedri.

U Francuskoj je najpre univerzitet u Monpeljeu 1340. uveo obavezno vršenje autopsija. Pariski fakultet je izveo sekcije na leševima tek 1478., a druga po redu sekcija urađena je 1493. Iz Francuske su se anatomska znanja i škole širila na susedne zemlje. U Engleskoj je prvo odobrenje za vršenje sekcija na leševima pogubljenih zločinaca izdao Henrik VIII. Berberi – hirurzi su imali pravo da izvrše po 4 takve sekcije godišnje. Kraljica Jelisaveta je izdala slično odobrenje 1563. londonskom Lekarskom društvu. U Španiji je prvu takvu dozvolu dao kralj Žuan I od Argona 1391. univerzitetu u Lerdi.

Spori napedak na razvoju anatomije postojao je i u Nemačkoj. Na univerzitetu u Beču prva sekcija na lešu urađena je 1404. 1435. odlučeno je da se svake godine vrše po dve sekcije i to jedna na muškom a jedna na ženskom lešu. Sekcije su trajale 3-8 dana, vršio ih je berberin-hirurg u prisustvu mnogih univerzitetskih i stranih gledalaca. Zbog velikog interesovanja za ovakve manifestacije 1580. za vršenje sekcija sagrađena je posebna drvena zgrada u kojoj je moglo da stane 300 lica. Nastava iz anatomije izvođena je prema Mondinovom udžbeniku.

Holandija je posle Italije bila među prvim evropskim zemljama koja je najviše unapredila anatomiju. Naručito je za to zaslužan univerzitet u Lajdenu osnovan 1575. Lajdenski univerzitet je bio rasadnik anatomskih, hiruških i medicinskih znanja ne samo za Holandiju veći i za Rusiju (preko Bidloa) i Nemačku (preko Halera) i Austriju (Van Sviten). Lajdenski univerzitet je u početku imao samo jednog profesora, učenika padovskog univerziteta. Pjer Pav, treći profesor ove škole podigao je raskošan anatomski institut. Jan Van Horn je prvi zasnovao naučnu anatomiju i njenu nastavu i prvi otvorio školu učenika, iz koje su izašli za ono vreme čuveni anatomi, Haler, Riuš (tvorac najveće zbirke anatomskih preparata od koje je jedan deo 1717. pripao ruskom caru Petru Velikom, a drugi deo poljskom kralju Janu Sobjeskom koji ih je poklonio univerzitetu u Vartenbergu), Svamerdam, Stenon, Del Boe Silvius, Jan Blojland, tvorac zbirke od 2000 anatomskih preparata. U Gentu je najpoznatiji anatom, inače samouk, bio Jan Palfin (1650-1730), pronalazač forcepsa. U Engleskoj se anatomija počela razvijati tek u drugoj polovini 17. veka. prvi antomi bili su italijanski đaci: Frensisi Glison, Tomas Varton, i dr. Dalji rad na unapređivanju anantomije bio je skoncentrisan u Edimburgu i Londonu. Naučni anatomski rad u Engleskoj pomagala su privatna lica.

U Nemačkoj anatomski rad nije bio praćen nikakvim donacijama i ulaganjima, te je ipored toga što su u periodu između 14. og i 16. og veka otvorena 42 univerziteta, antomija je bila zaostala. Prvi anatomski institut podignut je u Bazelu 1589. u Berlinu tek 1713. Među poznatim nemačkim anatomima bili su Albreht Haler, Johan Gotfrid Cin (opisao anatomiju oka), Samuel Tomas fon Semering (pisac najpotpunijeg i umetnički izrađenog udžbenika anatomije sa slikama u kome je obrađen odeljak o nervnom sistemu i klasifikaciji moždanih nerava). U 19. veku nemačka anatomija je dospela do vrhunca i zauzela prvo mesto u Evropi. Za to su zaslužni berlinska anatomska škola Johanesa Milera i Jakova Henlea i Bečka anatomska škola Jozefa Hirtla i Karla Tolta (tvorac najpoznatijeg anatomskog atlasa).

U 19. veku Ser Vilijam Tarner obradio je topografiju mozga i uporednu anatomiju placente.

Venceslav Gruber (1814-1890) učenik praškog univerziteta po pozivu Pirgova, prešao je u Rusiju. On je osnivač Mediko-hiruške akademije u Petrogradu, anatomskog instituta koji je snabdeo vrednim anatomskim muzejem. I zaslužan je za obrazovanje 8000 ruskih lekara.

Emil Cukenkandl (1849-1919) profesor anatomije u Beču obrađivao je anatomiju nosne šupljine.

Švedska je kasno osnovala medicinski fakultet (1738. u Upsali). Među švedskim anatomima ističu se Olof Rudbek (otkrio je limfne sudove i ductus thoracikus). U Stoholmu najpoznatiji anatom bio je Adolf Anders Recius (1796-1860) koji je ispitivao vezu između kičmene moždine i simpatičkog nervnog sistema, građu jetre i mehanizam srčanih zalistaka. Proučavanje anatomije je ponovo procvalo tokom 17. i 18. veka kada su mnogi naučnici i lekari da razmenjuju svoja znanja i ideje. Stručnjaci u anatomiji su tada bili cenjeni poput stručnjaka u slikarstvu i u tom vremenu im nije bilo neophodno poznavanje latinskog jezika kako bi se bavili ovom oblašću. Organizovane su i javne disekcije koje su bile vrlo popularne i posećene, naročito od strane studenata medicine koji su putovali širom Evrope kako bi prisustvovali ovim, za to vreme, nesvakidašnjim događajima. Iako je napredak postojao, crkva je i dalje strogo kontrolisala ove delatnosti i vršila snažan pritisak pri izdavanju posebnih dozvola za bavljenje proučavanjem i disekcijama.

Tokom 19. veka se upotpunjuje sistematizacija anatomskih znanja i ustanovljuju discipline histologije i razvojne biologije. Disekcije postaju učestalije do te mere da obezbeđivanje potrebne količine uzoraka (leševa) biva ugroženo zbog čega je 1832. godine uveden Akt o Anatomiji kojim je legalizovan postupak nabavke uzoraka.

U tom vremenu se pojavljuje i udžbenik Grejova Anatomija (Gray’s Anatomy) koji je i danas u upotrebi i predstavlja temelje savremene anatomije.

Anatomija današnjice

Današnja anatomija je plod skoro stogodišnjeg razvoja tehnologija za vizuelizaciju struktura. Teorijske discipline razvojne i evolucione biologije, molekularne biologije, endokrinologije itd., stvorile su teorijske osnove koje nam, uz pomoć savremenih aparata kakvi su magnetna rezonanca i računarska tomografija, omogućavaju formiranje potpune predstave o skoro svim organima i tkivima. 

Izraz anatomija čoveka sažima u sebi sva razmatranja o raznovrsnim strukturama koje sačinjavaju čovekov organizam. U užem smislu ona se bavi konkretnim sastojcima koji čine odraslu jedinku i prikazuje ih ljudskom oku na različite načine, koristeći metodu disekcije. Posmatrana u tom kontekstu, anatomija se može proučavati na dva načina:

1. prvi način je kada se strukture posmatraju odvojeno od celine – što nazivamo SISTEMATIČNA ili SISTEMSKA ANATOMIJA (kosti, mišići, krvni sudovi-arterije i vene, živci, limfni sudovi…)
2. drugi način je kada se organi i tkiva proučavaju sa njihovim međusobnim odnosima – što nazivamo TOPOGRAFSKOM ili REGIONALNOM ANATOMIJOM (anatomija grudnog koša, anatomija gornjih ekstremiteta, anatomija trbuha, anatomija male karlice, anatomija donjih ekstremiteta, anatomija glave i vrata). Topografska anatomija ima veliku primenu u hirurgiji.

Međutim, pored posmatranja golim okom, vrlo važne informacije se dobijaju tek posmatranjima pod mikroskopom. Upotreba mikroskopa usmerava postupak proučavanja i upoznavanja ljudkog tela u dva pravca:

1. proučavanje sićušnih struktura koje sačinjavaju delove tela zrele jedinke koje nazivamo HISTOLOGIJA, i
2. proučavanje ljudskog organizma u njegovim stanjima nepotpune razvijenosti, koja se smenjuju tokom unutarmateričnog razvoja, a koje nazivamo EMBRIOLOGIJA i proučavamo organizam od trenutka oplodnje jajne ćelije do trenutka zauzimanja stanja samostalnog funkcionisanja.

Pored opisanih osnovnih oblasti u anatomiji postoje i druge pomoćne oblasti od kojih izdvajamo PRIMENjENU ANATOMIJU koja se bavi primenom osnovnih znanja iz anatomije na opisivanje raznovrsnih patoloških stanja kroz koje organizam prolazi (ili može proći) tokom svog postojanja.

Detaljan pristup sistemske anatomije omogućava klasifikaciju prostrane oblasti anatomije na sledeće podoblasti (odnosno sledeće ciljne regije u ljudskom organizmu):

1. OSTEOLOGIJA – proučavanje koštanog sistema odnosno skeleta.
2. SINDESMOLOGIJA – proučavanje spojeva kostiju odnosno zglobova.
3. MIOLOGIJA – proučavanje mišića. Uz proučavanje mišića se, pogodnosti radi, proučava i vezivno tkivo koje sa mišićnim tkivom u stalnom prisnom dodiru.
4. ANGIOLOGIJA – proučavanje sistema sudova odnosno vaskularnog sistema koji obuhvata srce, krvne sudove, limfne sudove i limfne žlezde.
5. NEUROLOGIJA – proučavanje nervnog sistema.
6. SPLANHNOLOGIJA – proučavanje sistema unutrašnjih organa. Sistem unutrašnjih organa obuhvata dva podsistema: podsistem grudnog koša i podsistem trbušno-karličnog predela.

Reference

• MedSkripte
• foto: freedigitalphotos.net

The post Istorija Anatomije appeared first on Svet Medicine.