Primarni karcinom jetre kod odraslih

Primarni karcinom jetre kod odraslih je oboljenje kod kojeg maligne (karcinomske) ćelije formiraju tkivo u jetri.

Jetra je jedan od najvećih organa u ljudskom organizmu. Sastoji se od dva lobusa, a smeštena je u gornjem desnom kvadrantu trbuha, iza desnog rebarnog luka.

Neke od najbitnijih funkcija jetre su:

• filtracija štetnih supstanci iz krvi, kako bi se one odstranile iz organizma putem krvi i stolice
• formiranje žuči, koja pomaže varenju masti iz hrane
• skladištenje glikogena (šećera), koje organizam koristi kao energiju.

Postoje dva tipa primarnog karcinoma jetre kod odraslih, i to:

• hepatocelularni karcinom
• holangiocelularni karcinom (karcinom bilijarnih puteva)

Najčešći tip primarnog karcinoma jetre kod odraslih je hepatocelularni karcinom. Ovaj tip karcioma je treći vodeći uzrok smrtnosti od karcinoma u svetu. Primarni karcinom jetre se može javiti kako kod odraslih tako i kod dece. Ipak, razlikuje se tretman kod dece i odraslih. Hepatitis i ciroza mogu povećati rizik ka karcinomu jetre. Sve što povećava mogućnost za dobijenje oboljenja predstavlja faktor rizika. Imati faktor rizika ne znači nužno da će se kod osobe razviti karcinom; ali sa druge strane i izostanak faktora rizika ne znači nužno da se neće razviti karcinom

Neki od faktora rizika za nastanak primarnog karcinoma jetre kod odraslih su:

• hepatitis B ili hepatitis C virusna infekcija (ukoliko osoba ima i Hepatitis B i Hepatitis C infekciju to umnogome povećava rizik za nastanak karcinoma)
• ciroza jetre, koja može biti uzrokovana:

• hepatitisom (naročito hepatitisom C) ili
• upotrebom većih količina alkohola tokom godina i alkoholizam

• metabolilčki sindrom, niz stanja koja se javljaju istovremeno, uključujući ekstra masno tkivo oko trbuha, visok nivo glukoze (šećera) u krvi, povišen krvni pritisak, povišeni trigliceridi i sniženi HDL holesterol u krvi
• dugotrajna povreda jetre
• hemohromatoza, stanje gde organizam preuzima i skladišti višak gvožđa preko svojih normalnih potreba. Višak gvožđa se skladišti u jetri, srcu i pankreasu.
• hrana sa aflatoksinom (otrov iz gljiva koje rastu na hrani, a koje nisu bile skladištene adekvatno)

Najčešći znaci i simptomi koji se javljaju kod primarnih karcinoma jetre su nelagodnost i bol pod desnim rebarnim lukom, potom nadutost trbuha, bol u desnoj ramenu ili ledjima, žutica, krvarenje, neuobičajena slabost i umor, mučnina i povraćanje, gubitak apetita ili osećaj sitosti nakon manjeg obroka, gubitak na telesnoj težini bez znanog razloga, bleda stolica i taman urin, groznica.

Testovi i pregledi koji se koriste u dijagnostici primarnih karcinoma jetre su:

• fizikalni pregled i anamneza
• serumski tumorski markeri, koji se dobijaju iz analize krvi, poput AFP (alfa feto proteina)
• testovi jetrene funkcije
• ultrazvučni pregled
• CT sken
• MR sa MRCP-om
• biopsija (perkutana, laparoskopska, otvorena)

Prognostičke i terapijske opcije zavise od sledećeg:

• stadijum karcinoma (veličina tumora, zahvaćenost jetrenog parenhima, metastaziranje)
• jetrene funkcije
• opšteg stanja

Stadijumi primarnog karcinoma jetre

Nakon što se postavi dijagnoza primarnog karcinoma jetre, neophodni su dalji testovi kako bi se otkrilo da li su se maligne ćelije proširile u jetri ili na druge delove tela. Proces kojim se otkriva da li se karcinom proširio unutar jetre ili i na druge delove tela je stadiranje (stejdžing). Informacije dobijene iz stadiranja bolesti determinišu stadijum bolesti. Od izuzetne je važnosti poznavanje stadijuma bolesti kako bi se planiralo dalje lečenje i tretman. Sledeći testovi i procedure se koriste u procesu stadijanja:

• CT sken uz korišćenje kontrasta
• MR (magnetna rezonanca)
• PET sken

Postoje tri načina na koji se karcinom širi u organizmu:

1. preko tkiva (karcinom se širi od mesta gde nastaje urastajući u okolinu),
2. limfe (karcinom se širi od mesta gde nastaje putem limfnog sistema do drugih delova tela) ili
3. krvi (karcinom se širi od nestanka putem krvotoka u druge delove tela).

Kada se karcinom proširi u druge delove tela, to se naziva metastaza. Karcinomske ćelije se odvajaju od svog primarnog mesta (mesta nastanka) i putuju limfnim sistemom ili krvotokom, te na drugim mestima u organizmu formiraju tumor – metastaski tumor. Metastatski tumor je predstavlja isti tip karcinoma kao i primarni tumor.Tako na primer, ako se primarni karcinom jetre proširi na pluća (karcinomske ćelije u plućima su zapravo jetrene karcinomske ćelije) – bolest je metastatski karcinom jetre, a ne pluća.

BCLC (The Barcelona Clinic Liver Cancer) sistem stadiranja se može koristiti kod odraslih sa primarnim karcinomom jetre. Ovaj sistem se koristi kako be procenila šansa koju bolesnik ima kako bi se oporavio i kako bi se planirao odgovarajući tretman, a bazira se na sledećem:

• da li se karcinom proširio u jetri ili na druge delove tela
• kakva je jetrena funkcija
• opšte stanje bolesnika
• simptoma do kojih karcinom dovodi

BCLC sistem stadiranja ima pet stadijuma:

Stadijum 0: veoma rani
Stadijum A: Rani
Stadijum B: Umereni
Stadijum C: Uznapredovali
Stadijum D: Krajnji (završni, end-stage)

Za BCLC stadijume 0, A i B planira se tretman lečenja karcinoma. Za BCLC stadijume C i D tretman se sastoji u terapiji simptoma uzrokovani karcinomom, kao i u poboljšanju kvaliteta života bolesnika. Ovi tretmani ne leče karcinom.

TRETMAN karcinoma

Trenutno postoje različiti oblici tretmana primarnog karcinoma jetre. Neki su standardni (trenutno se koriste), a neki su još u fazi kliničkog ispitivanja. Tretman bolesnika sa primarnim karcinomom jetre je multidisciplinaran (u timu najčešće učestvuju: medikalni onkolog, hepatolog, hirurg-onkolog, transplantacioni hirurg, radiolog-onkolog, interventni radiolog, patolog)

U lečenju se koristi osam standardnih tipova tretmana:

1. Praćenje
praćenje se koristi kod promena manjih od 1 centimetra koje se nađu tokom skrininga. Najčešće se nastavlja redovno praćenje na tri meseca.

2. Hirurgija
Parcijalna resekcija jetre (uklanjanje dela jetre sa tumorom) može biti hirurška opcija. Tu mogu dolaziti u obzir klinaste resekcije tkiva, jednog lobusa ili pak veće resekcije jetre, naravno u takvim slučajevima gotovo uvek se uz tumorom zahvaćen parenhim jetre odstranjuje i deo zdravog parenhima jetre. Preostali deo tkiva jetre (deo koji ostaje nakon resekcije i odstranjenja tumora) preuzima kompletno jetrenu funkciju.

3. Transplantacija jetre
Kod transplantacije jetre, čitava jetra se odstranjuje i zamenjuje donorskom zdravom jetrom. Ova vrsta operacije se može izvesti samo ako je bolest ograničena na jetru i ako postoji odgovarajući donor. Ukolilko bolesnik treba da čeka donorsku jetru (ukoliko je na listi čekanja za transplantaciju), neki drugi terapijski postupci se mogu preduzeti.

4. Ablaciona terapija
Ovaj vid terapije odstranjuje ili razara tkivo. Različiti oblici ablacione terapije se mogu koristiti kod karcinoma jetre:

• Radiofrekventna ablacija: koriste se posebne igle koje se postavljaju direktno preko kože ili preko incizije na trbuhu direktno u tumor. Visokoenergetski radio talasi zagrevaju igle i sam tumor, te na taj način ubijaju karcinomske ćelije.
• terapija mikrotalasima: posebna vrsta terapije kojom se tumor izlaže visokim temperaturama koje stvaraju mikrotalasi. Ovo prouzrokuje oštećenje i smrt ćelija karcinoma ili ih čini senzitivnijim na efekat radijacije i na određene lekove protiv karcinoma.
• perkutana injekcija etanolom: oblik tretmana karcinoma kod kojih se koristi mala igla kako bi se injektovao etanol (čist alkohol) direktno u tumor, sa ciljem uništenja ćelija karcinoma. Obično je potrebno nekoliko tretmana, izvodi se u lokalnoj anesteziji, mada ukoliko postoje multipli tumori može da se izvodi i u opštoj anesteziji.
• Krioablacija: oblik tretmana kod kojeg se koristi instrument u cilju zamrzavanja i uništenja ćelija karcinoma, još se naziva krioterapija, kriohirurgija. Vrlo često se koristi ultrazvuk za navođenje instrumenta.
• Elektroporacija: tretman kojim se šalju električni pulsevi kroz elektrode koje su smešteneu tumoru a sve u cilju uništenja ćelija karcinoma.

5. Embolizacija
Embolizaciona terpija koristi supstance koje blokiraju ili smanjuju protok krvi kroz odredjenu hepatičnu (jetrenu) arteriju doo tumora. Kada se tumor više ne snabdeva kiseonikom i nutritijentima koji su mu potrebni, on više neće rasti. Embolizaciona terapija se koristi kod onih bolesnika kod kojih nije moguće hirurški odstraniti tumor ili ablacionim metodama, ili kod kojih se tumor proširio van jetre. Jetra prima krv preko portne vene i hepatičnih arterija. Krv koja dolazi putem portne vene najčešće ide u zdravo tkivo jetre, dok krv koja dolazi putem hepatičnih arterija najčešće ide ka tumoru. Kada se krvotok u hepatičnoj arteriji blokira tokom embolizacione terapije, tkivo zdrave jetre nastavlja da prima krv preko portnih vena. Postoje dva glavna tipa embolizacione terapije:

• Transarterijska embolizacija (TAE): kroz preponsku inciziju uvodi se kateter u krvotok sve do hepatične arterije, kada se ubacuje substanca koja zaustavlja protok krvi ka tumoru
• Transarterijska hemoembolizacija (TACE): slično kao TAE osim što se u ovom aktu daje i antineoplastični lek (poput leka koji se daje kod hemioterapije). Tokom ove procedure antineoplastični lek je zakačen za neku supstancu koja se injekcijom ubrizgava u hepatičnu arteriju ili injekcijom antineoplastičnog leka preko katetera u hepatičnu arteriju a potom ubrizgavanjem supstance koja blokira dalji tok u tom delu hepatične arterije. Najveći deo antineoplastičnog leka je zarobljen na taj način u blizini tumora i izuzetno mali deo ovog leka može da dopre do drugih delova tela. Ovo se još naziva i hemoembolizacija.

6. Ciljana terapija
Ciljana terapija je terapijski oblik kod koga se koristi lek ili određena supstanca u identifikaciji i napadu na određene ćelije karcinoma, bez povređivanja normalnih, zdravih ćelija. Inhibitori tirozin kinaze predstavljaju jedan vid ovakve ciljane (target) terpije u tretmanu primarnog karcinoma jetre kod odraslih. Inhibitori tirozin kinaze su male molekule koje se kreću kroz ćelijsku membranu i deluju unutar ćelija karcinoma u blokiranju signala, koji je potreban za rast i deobu ćelije karcinoma. Pojedini inhibitori tirozin kinaze imaju i inhibitorni efekat na angiogenezu (inhibitori angiogeneze). Primeri inhibitora tirozin kinaze su: sorafenib, lenvatinib, regorafenib.

7. Imunoterapija
Imunoterapija predstavlja tretman koji koristi bolesnikov imunski sistem u borbi protiv karcinoma. Određene supstance koje proizvodi organizam ili su spravljene u laboratorijskim uslovima se koriste da pojačaju, probude ili uspostave prirodni odbrambeni mehanizam protiv karcinoma. Ovaj oblik tretmana karcinoma se još naziva bioterapija ili biološka terapija.

8. Zračna (radijaciona) terapija
Ovaj vid terapije koristi visoko energetske X-zrake ili neke druge tipove zračenja u uništavanju ćelija karcinoma ili sprečavanju njihovog daljeg rasta. Postoje dva vida zračne terapije:

• Eksterna zračna terapija koristi aparate van ljudskog tela koji šalju zračenje prema karcinomu. Postoje određeni načini sprovođenja zračne terepije kojim se smanjuje oštećenje okolnih zdravih tkiva, i to: konformalna zračna terapija, stereotaktična zračna terapija, zračna terapija protonskim snopom.
• Interna zračna terapija koristi radioaktivne supstance koji se plasiraju direktno u ili neposredno uz tumor.

Način na koji će se sprovesti zračna terapija zavisi od tipa i stadijuma karcinoma. Eksterna zračna terapija je jedan od terapijski modaliteta koji se koristi u tretmanu primarnih karcinoma jetre u odraslih.

Terapijske opcije kod primarnih karcinoma jetre odraslih

Stadijum 0, A i B primarnog karcinoma jetre odraslih

Terapija:

• praćenje promena manjih od 1 centimetra
• parcijalna resekcija jetre ili hepatektomija
• totalna hepatektomija i transplantacija jetre
• ablacija tumora jednom od sledećih metoda: radiofrekventna ablacija, mikrotalasna ablacija, perkutana primena etanola, krioablacija
• elektroporaciona terapija u okviru kliničke studije

Stadijum C i D kod primarnog karcinoma jetre odraslih

Terapija:

• embolizaciona terapija: TAE ili TACE
• ciljana terapija inhibitorima tirozin kinaze
• imunoterapija
• zračna terapija
• ciljana terapija po hemoembolizaciji ili kombinovana sa hemoebolizacijom u okviru kliničke studije
• kliničke studije novih ciljanih (target) lekova
• kliničke studije sa imunoterapijom
• kliničke studije koje kombinuju imunoterapiju sa ciljanom terapijom
• kliničke studije sa stereotaksičnom zračnom terapijom ili terapijom protonskim zracima

Terapija rekurentnog primaarnog karcinoma jetre odraslih

Terapija:

• totalna hepatektomija i transplantacija jetre
• parcijalna hepatektomija
• ablacija
• TACE i ciljana terapija sa sorafenibom, kao palijativna terapija u ublažavanju simptoma i poboljšanju kvaliteta života
• klinička studija novih lekova

 Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net, pixabay.com