Linkedin Twitter Instagram Facebook YOUTUBE


Sepsa je klinički sindrom, i komplikacija teških poremećaja, a karakterišu je sistemsko zapaljenje, obimno oštećenje tkiva i sistemski odgovor organizma na infekciju. Sepsa nastaje kada odbrambeni, imunski sistem, umesto da kontroliše infekciju, dovodi do oštećenja sopstvenih tkiva i organa. Posledice su septički šok, slabljenje funkcije organa i smrt. Primarni znaci zapaljenske reakcije u septičkom šoku uključuju vazodilataciju, povećanu mikrovaskularnu permeabilnost (propustljivost) i akumulaciju leukocita. Sepsu može da dobije bilo ko, bez obzira na uzrast, pol ili socijalni status, a posebno rizične grupe čine osobe starije životne dobi, mala deca, hronični bolesnici i imunodeficijentne osobe.

 

Sepsa u svim zemljama sveta predstavlja ozbiljan zdravstveni i ekonomski problem zbog činjenica da je: incidenca sepse u dramatičnom porastu a lečenje skupo i neizvesno. Sa svakim satom odlaganja početka lečenja sepse (primenom antibiotika u stanju septičnog šoka) njena smrtnost raste za oko 10%. Zato je 1. oktobra 2011. godine sepsa proglašena za hitno medicinsko stanje. Najveća kampanja, sa ciljem podizanja opšte svesti o ovom problemu i izrade nacionalnog razvojnog plana u svakoj zemlji sa ciljem smanjenja mortaliteta od sepse za 20% do 2020. godine, počela je 13. septembra 2012. godine, i taj dan se smatra prvim „Svetskim danom sepse”.


Nomenklatura generalizovanih infekcija

  • Bakterijemija - prisustvo živih bakterija u krvi (pozitivna hemokultura): eventualno povišena temperatura, tranzitorna ili rekurentna
  • Septikemija - sistemska bolest izazvana širenjem mikroorganizama i njihovih toksina krvlju
  • Sepsa - širi pojam, označava pojavu sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS) izazvanog mikroorganizmima (hematogeno širenje ili lokalna infekcija)
  • Sistemski inflamatorni odgovor (SIRS) (Systemic Inflamatory Response Syndrome) predstavlja imunološko-metaboličku reakciju organizma na bilo koji biološki agens, a koji ima najmanje 2 od sledećih kliničkih znakova:
  1.  Oralna temperatura >38 ili <36C
  2.  Tahipnea >20 respiracija/min
  3.  Tahikardija >90/min
  4.  Broj leukocita >12 000/μl ili <4000/μl, tj. >10% mladih oblika u perifernoj krvi

 

  • Teška sepsa - SIRS + popuštanje jednog ili više organa (metabolička acidoza, oligurija, ARDS)
  • Septička hipotenzija - smanjenje arterijskog pritiska (tenzije)(TA) ispod 90mmHg ili za 40mmHg u odnosu na početnu vrednost (u sklopu teške sepse sa SIRS-om)
  • Septični šok - sepsa sa hipotenzijom (prethodno opisanom) koja se ne popravlja na nadoknadu volumena, sa konsekutivnom hipoperfuzijom organa- nastaje MODS
  • Refrakterni septični šok traje više od 1h i ne popravlja se na nadoknadu tečnosti i davanje vazoaktivnih amina
  • Multiorganska disfunkcija - MODS (Multiple Organ Disfunction Syndrome)poremećaj rada 2 ili više organa koji zahteva potporne terapijske mere za održavanje njihove funkcije, odnosno homeostaze. Popuštanje 4 ili više sistema organa dovodi u 100% slučajeva do smrti.

 


Epidemiologija sepse i septičnog šoka

 

  •  13. vodeći uzrok smrti u SAD
  •  500 000 epizoda godišnje i više
  •  Mortalitet 35-80%
  •  U 30-50% slučajeva hemokulture su pozitivne

 

Etiologija

  •  Od ishodišta, izvora infekcije zavisi i uzročnik
  •  Sepsu najčešće izazivaju bakterije
  •  Sepsa poreklom iz:
  •  urogenitalnog i gastrointestinalnog sistema: crevni, Gram-negativni bacili (ešerihija, proteus, klebsiela)
  •  kože i rana: Gram-pozitivne bakterije (Staphylococcus aureus)
  •  porođajnih puteva: Streptococcus β-haemoliticus (u preantibiotskoj eri)
  •  mokraćnih i ţučnih puteva: Enterococcus fecalis
  •  venskih katetera: Staphylococcus epidermidis
  •  Sepsu nastalu van bolničke sredine izazivaju uglavnom bakterije velike invazivnosti ali osetljive na antibiotike
  •  Sepsu nastalu u bolničkim uslovima izazivaju uglavnom oportunističke bakterije male invazivnosti ali veće rezistencije na antibiotike

 

Faktori rizika udruženi sa većim mortalitetom

  •  respiratorne infekcije > abdominalne > urinarne
  •  Nozokomijalne infekcije
  •  Hipotenzija, anurija
  •  Enterococci ili gljivične infekcije
  •  Gram negativna sepsa, polimikrobna etiologija
  •  Temperatura manja od 38C
  •  Starost iznad 40 godina
  •  Komorbiditeti: ciroza jetre ili malignitet


Predisponirajuće bolesti i stanja za sepsu

  •  Bolesti srca- kongenitalne ili reumatska groznica
  •  Splenektomija
  •  Intraabdominalna sepsa
  •  Septični abortus ili pelvična sepsa
  •  intravenska narkomanija
  •  imunokompromitovani


Patogeneza

 

Difuzna intravaskularna koagulopatija (DIK), intavaskularne depozicije fibrina i tromboze rezultat su stimulacije koagulacije u toku sepse.

  •  TNF-α i IL-6 → oslobadjanje tkivnog faktora iz monocita
  •  tkivni faktor + VIIa faktor koagulacije → pokretanje spoljašnjeg puta
  •  aktivacija XII faktora - pokretanje unutrašnjeg puta koagulacije


Klinička slika sepse i septičnog šoka


Sepsa najčešće ima akutni tok (ali može imati i perakutni, subakutni ili čak hroničan tok). Anamnezom treba ustanoviti početak bolesti, da li je u pitanju bolnička ili vanbolnička infekcija, da li je bilo uzimanja drugih lekova, prisustvo ranijih i drugih bolesti, hirurške intervencije, putovanja. Fizikalnim pregledom se mogu naći znaci afekcije svih organa i sitema. Mogu biti prisutni:

  • znaci oboljenja ishodišnog žarišta sepse (fokusa):
    •  bol u trbuhu (abscesi, adneksitis, apendicitis)
    •  lumbalni bol (kod bolesti bubrega)
    •  gnojne promene na koži
  •  febrilnost, jeza, groznica (međutim, oko 30% ima sniženu temperaturu ili je afebrilno)
  •  tahipnea, hiperventilacija - ponekad i patološki nalaz na plućima u smislu pneumonije ili edema pluća (znaci popuštanja srca)
  •  tahikardija, aritmija, šumovi
  •  hepatosplenomegalija (meka septička slezina)
  •  znaci intoksikacije, bledilo
  •  ikterus, hemoragijske promene na koži
  •  septički artritis (crvenilo, otok, bol, ograničena pokretljivost)
  •  mentalna alteracija (od konfuznosti do gubitka svesti), neurološki ispadi i/ili meningealni znaci

 

Nema uvek svih znakova!
Misliti na sepsu ukoliko se kod lokalne infekcije jave znaci SIRS-a!

 

Laboratorijski nalazi

  •  Leukocitoza, leukopenija, trombocitopenija, anemija (↓Fe, ↓transferin)
  •  Kompletna hemostaza: produženo PTT, APTT
  •  Reaktanti akutne faze: ubrzana sedimentacija, povišeni fibrinogen, alfa-2-globulini, CRP
  •  Poremećaji bubrega: ↑ kreatinin, urea, kalijum, natrijum, hloridi
  •  Acidobazni status: respiratorna alkaloza (na početku, usled hiperventilacije), kasnije metabolička acidoza
  •  Hepatogram: povišeni AST, ALT
  •  Hiperglikemija; hipoglikemija retka

 


Dijagnoza

  •  Važno je naći fokus infekcije (pregled ORL, ginekologa, imidžing metode)
  •  Uzimanje uzoraka za hemokulture: u fazi drhtavice, u razmaku od pola sata, sa dva različita mesta, 10-20ml krvi
  •  Uzorke treba zasejati na podloge za aerobno i anaerobno kultivisanje

 

Diferencijalna dijagnoza

  •  Pankreatitis
  •  Opekotine
  •  Ishemijske nekroze, embolije
  •  Anafilaksa
  •  Infektivne bolesti: leptospiroza, trbušni i pegavi tifus, bruceloza, malarija, kala-azar

 


Terapija septičnog šoka

  •  Saniranje septičnog izvora (hirurški, uklanjanje centralnog katetera)
  •  Primena adekvatne antibiotske terapije
  •  Korekcija homeostaznih poremećaja
  •  Održavanje vitalnih funkcija
  •  Primena lekova koji deluju na imunske procese
  •  Specifični terapijski postupci za teške sepse


Izbor antibiotika u sepsi se vrši prema:

  1.  pretpostavljenom izvoru sepse i očekivanom uzročniku
  2.  stanju i životnom dobu obolelog, drugim bolestima i stanjima (alergije, trudnoća)
  3.  mestu nastanka infekcije (vanbolničke i bolničke), dijagnostičko-terapijskim procedurama koje su prethodile


Antibiotici se uvek daju:

  1.  u maksimalnim dozama
  2.  intravenski
  3.  kao kombinovana, ređe monoterapija
  4.  dovoljno dugo

 

 

Empirijska antibiotska terapija kod sepse


VANBOLNIĈKE SEPSE:

  •  urinarnog porekla: cefalosporin 3. generacije, piperacilin, hinolon ± aminoglikozid
  •  neurinarni izvor: cefalosporin 3. generacije + metronidazol, β-laktam/inhibitor β-laktamaze ± aminoglikozid


BOLNIĈKE SEPSE:

  •  Ne-neutropenični: cefalosporin 3. generacije + metronidazol, β-laktam/inhibitor β-laktamaze, meropenem-karbapenemi + aminoglikozid
  •  Neutropenični: piperacilin-tazobaktam + aminoglikozid, meropenem ± aminoglikozid, ceftazidim + metronidazol + aminoglikozid
  •  Opekotine: cefalosporin 3. generacije + aminoglikozid + vankomicin

 

Adekvatna nadoknada tečnosti:

  •  prvih sati brzo
  •  obavezna kontrola arterijskog pritiska, centralnog venskog pritiska i satne diureze (pritisak punjenja leve komore)
  •  kristaloidni rastvori (0,9% NaCl, 5% glukoze, Ringer), 4-6 litara, kontrola elektrolita
  •  koloidni rastvori (krvna plazma, albumini), 2l
  •  transfuzija dekantiranih Eritrocita (hemoglobin<80)
  •  simpatikomimetici: dopamin, noradrenalin, dobutamin


Održavanje ostalih funkcija:

  •  oksigenoterapija, vestačka ventilacija, ARDS
  •  korekcija acidoze
  •  korekcija hipokalcemije
  •  korekcija adrenalne insuficijencije
  •  korekcija hiper i hipoglikemije


Imunoterapija septičkog šoka:

  •  kortikosteroidi?
  •  Antiendotoxin monoclonal antibodies E-5, HA-1A
  •  Anti-TNF antitela
  •  IL-1 receptor antagonisti
  •  Protein C (inaktivira faktore V i VIII, stimulise fibrinolizu, inhibira PMNG, smanjuje produkciju IL i adheziju ćelija na endotel krvnih sudova)


Ostale terapijske mogućnosti u teškoj sepsi:

  •  Recombinant colony-stimulating factors
  •  Diuretici
  •  Pentoxifylline, ibuprofen, naloxone
  •  Dijaliza: ultrafiltracija?
  •  Stabilizacija mitohondrijalne disfunkcije

 

 

Izvor: Infektivne bolesti - Skripta za studente medicine, MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net



HIRURGIJA

Volvulus debelog creva (volvulus kolona)

Volvulus se javlja kada se segment kolona ispunjen vazduhom uvrne oko svog mezenterijuma. Sigmoidni kolon je zahvaćen kod do 90% slučajeva, ali volvulus može da zahvati cekum (<20%) ili poprečni...

Analna fisura (fissura ani)

Fisura in ano je rascep u anodermu distalno od zupčaste linije. Smatra se da je patofiziologija analne fisure povezana sa traumom, bilo usled pasaže tvrde stolice ili produžene dijareje. Rascep u...

Karcinom pankreasa - Hirurško lečenje karcinoma glave pankreasa

   Karcinom pankreasa ima najlošiju prognozu od svih neoplazmi digestivnog trakta. Karcinom pankreasa je 4-ti po redu uzrok smrti od maligniteta kod muškaraca u USA. Na drugom kraju Zemljine kugle, u...

INTERNA MEDICINA

Pretkomorska (atrijalna) tahikardija

Pretkomorska (atrijalna) tahikardija - odlikuje se brzim radom pretkomora zbog pojave ektopičnog imuplsa ; pravilnog ritma, sa frekvencom 120-220/min.  Ako je sprovođenje impulsa 1:1, ubrzavaju se i komore, pa nastaje prava supraventrikularna tahikardija. Češća...

Aritmije - Komorske /ventrikularne/ aritmije, komorske ekstrasistole, ventrikularna tahikardija, lepršanje (flater) komora, treperenje (fibrilacija) komora

KOMORSKE (VENTRIKULARNE) ARITMIJE - Česta su pojava kod kardioloških bolesnika     Komorske ekstrasistole (VES) nastaju nadražajem miokarda leve ili desne komore posle perioda apsolutne ili relativne refraktarnosti. Na EKG: prevremeni, široki QRS-kompleksi kojima prethodi P-talas ST-segment i...

Nodalna tahikardija

Nodalna tahikardija - nastaje ubrzanim stvaranjem impulsa u AV nodusu : frekvence 75-130/min (to je neparoksizmalni oblik), ako je frekvenca 130-220/min, onda se radi o “paroksizmalnom obliku” Neparoksizmalni oblik: P-talas je ispred QRS-kompleksa koji...