Nakon višegodišnjeg istraživanja pankreasa, dijagnostički serumski marker za hronični pankreatitis nije dostupan. Obično se dijagnoza postavlja kombinacijom imidžing procedura, kao što su ultrasonografija i ERCP i testovi egzokrine i endokrine funkcije. Najjednostavniji neinvazivni test bi bio merenje egzokrinih pankreasnih enzima ili hormona u uzorcima krvi nakon gladovanja. Totalne serumske amilaze, za razliku od pankreasnih ili pljuvačnih izoamilaza, se rutinski mere od 1929. godine, ali su od male koristi za dijagnozu hroničnog pankreatitisa. Pošto se sekrecija amilaza u crevo u hroničnom pankreatitisu smanjuje, postavljena je hipoteza da se niske serumske amilaze mogu koristiti za dijagnozu hroničnog pankreatitisa. Nažalost, pankreasna izoamilaza je normalna kod mnogih pacijenata sa blagim do umerenim hroničnim pankreatitisom sa senzitivnošću od samo 60% i varijacijama od 12% do 100% u zavisnosti od inteziteta bolesti. Isti problemi se primenjuju na merenje lipaze i tripsina. 

Provokacioni testovi, kod kojih se serumski nivo pankreasnih enzima meri nakon stimulacije pankreasne sekrecije sekretagogima ili parasimpatikomimeticima, su se pokazali kao poprilično nesenzitivni, nespecifični, opterećeni velikim individualnim varijacijama i zato nisu pogodni za markere hroničnog pankreatitisa.

Jedini hormon koji se meri u serumu i koji pokazuje određene mogućnosti kao dijagnostičko sredstvo za pankreatitis je humani pankreasni polipeptid (PP). Koncentracije u plazmi rastu i opadaju sinhrono sa interdigestivnom pankreasnom sekrecijom i rastu u neposrednom postprandijalnom periodu ili kada je pankreas stimulisan egzogenim faktorima. Nakon obroka ili egzogene stimulacije, nivo PP kod pacijenata sa hroničnim pankreatitisom je nizak. Kod pacijenata sa težom formom hroničnog pankreatitisa i steatorejom, senzitivnost PP može biti visoka i do 90% dok u blagoj do umerenoj bolesti senzitivnost može biti niska i do 50%. PP testovi nisu napušteni kao dijagnostički testovi u rutinskim kliničkim ispitivanjima u korist bilo kog direktnog testiranja pankreasne egzokrine funkcije ili senzitivnijih indirektnih testova pankreasne funkcije.

 

 

TESTOVI EGZOKRINE PANKREASNE FUNKCIJE

 

 

Testovi za egzokrinu i endokrinu funkciju pankreasa služe kao druga linija dijagnostičkih metoda za hronični pankreatitis. Egzokrina insuficijencija se definiše kao globalno ili parcijalno smanjena pankreasna sekrecija amilaza, lipaza, proteaza ili bikarbonata. Najčešća etiologija gubitka egzokrine funkcije kod odraslih je hronični pankreatitis. Klinički simptomi egzokrine insuficijencije se ne pojavljuju sve dok pankreasna sekrecija lipaza nije redukovana na 10% od normalne. Redukovana egzokrina funkcija često prethodi jasnim morfološkim promenama i stoga je senzitivnost detekcije ranih promena veća za testove pankreasne egzokrine funkcije nego za imidžing ispitivanja. Testovi se mogu podeliti u direktne i indirektne metode u zavisnosti od tehnike koja se koristi za utvrđivanje enzimske sekrecije (putem duodenalnog tubusa ili indirektno). Kada se pankreasna funkcija meri direktno, stimulisana sekrecija enzima i bikarbonata u lumen tankog creva se skuplja putem nazo-duodenalne sonde i onda se meri. Indirektne metode detektuju smanjenu količinu pankreasnih enzima u stolici ili serumu ili, alternativno, daju procenu digestije sintetičkih supstrata od strane pankreasnih enzima, što takođe ukazuje na poremećenu egzokrinu funkciju kada je redukovana. Slabost indirektnih testova pankreasne funkcije je u tome da ne mogu razlikovati strukturne i funkcionalne abnormalnosti.

 

 

DIREKTNI PANKREASNI TESTOVI

 

Sekretin-holecistokinin test Aktivnost pankreasnih enzima, kao i koncentacija bikarbonata se mere u duodenalnom soku nakon stimulacije enterohormonskim sekretinom (1 jedinica/kg i.v.) i holecistokininom (25-100ng/kg). Ovo zahteva plasiranje nazo-duodenalne sonde sa dva lumena: jedan sakuplja želudačni sadržaj kako bi se sprečila njegova stimulacija pankreasne sekrecije; druga se plasira iza lig. Treitz i frakcije duodenalnog soka se sakupljaju svakih 15 minuta. Sekretin-holecistokinin test je zlatni standard za pankreasne funkcionalne testove, sa ukupnom senzitivnošću i specifičnošću od 90%. Iako je ovaj test najtačniji test za pankreasnu funkciju, samo mali broj specijalizovanih centara koristi ovu tehniku u kliničkoj praksi ili u kliničkim ispitivanjima. Neki autori koriste standardizovani test obrok (Lund test) radije nego hormonsku stimulaciju egzokrinog pankreasa, ali je ovaj “fiziološkiji” pristup na kraju manje senzitivan u otkrivanju ranih funkcionalnih promena i bikarbonati se ne mogu meriti u skupljenom himusu.

Endoskopski sekretin test Još 1982. godine Gregg je predložio novu metodu za utvrđivanje egzokrine pankreasne funkcije sakupljanjem pankreasnog soka nakon intravenske sekretin stimulacije tokom ERCP. Oni su sakupljali duodenalni sok nakon i.v. stimulacije sekretinom (1 jedinica/kg) u trajanju od 10 minuta i određivali su koncentraciju bikarbonata i lipolitičku i aktivnost tripsina u uzorcima. Ukupna tačnost endoskopskog sekretin testa je bila 79% sa pozitivnim i negativnim prediktivnim vrednostima od 73% i 85%. Stevens i saradnici su pokazali da endoskopski sakupljena duodenalna tečnost nakon stimulacije sekretinom pokazuje istu anjon-katjon sekretornu krivu kao i kod standardnih testova sondom. Jedna mogućnost za prevazilaženje ograničenja invazivnih funkcionalnih testova bi mogla biti sekretin stimulisana MRCP. Intravenska aplikacija sekretina uzrokuje rapidno izlučivanje tečnosti bogate bikarbonatima iz egzokrinog pankreasa koja se može kvantifikovati semikvantitivno i ovo je značajno smanjeno kod pacijenata sa oslabljenom egzokrinom funkcijom. Senzitivnost sekretin-stimulisame MRCP je 69%, dok je specifičnost 90%. Kako NMR postaje alternativa kompjuterizovanoj tomografiji, sekretin-stimulisana MRCP može postati značajno dijagnostičko sredstvo.

 

 

INDIREKTNI TESTOVI PANKREASNE FUNKCIJE

 

Fekalna elastaza-1 Pankreasna elastaza čini 6% proteina pankreasnog soka. U poređenju sa drugim serin proteazama, ovaj enzim je visoko stabilan tokom svoje pasaže kroz creva i može se detektovati u petostruko do šestostruko većim koncetracijama (srednja koncentracija je 1200ug/g). Fekalna elastaza se meri korišćenjem ELISA testova i postoje komercijalno dostupni poliklonalni i monoklonalni setovi. Korišćeni ELISA testovi su ekstenzivno procenjivani na ukrštene reakcije i ni za jedan nije utvrđeno da utiče na dijagnostičku tačnost. Nije neophodno da pacijent prekine enzimski suplementacioni tretman zato što bi možda mogao da sadrži tragove svinjske elastaze. Za merenje fekalne elastaze potrebna je mala količina stolice (100mg) i nije neophodno testirati multiple uzorke zato što je varijabilnost između testova mala (8-15%). Ukupna senzitivnost ovog testa je 63% za blagu egzokrinu insuficijenciju, sa rastom do 100% za intermedijarnu ili ozbiljnu egzokrinu insuficijenciju kada se uporedi sa sekretin-CCK testom koji je zlatni standard. Biohemijski, elastaza-1 test je pogrešno nazvan pošto ljudski pankreas eksprimira elastaza-2 i elastaza-3 izoforme, ali ne i elastaza-1 izoformu, koja se sreće samo kod svinja.

Fekalni himotripsin Od ukupne količine himotripsina koja se sekretuje u duodenum, 5% ostaje enzimski aktivna u fecesu i može se meriti kolorimetrijskom enzimskom reakcijom korišćenjem supstrata n-glutaril-L-fenilalanin-p-nitroanilida (GNPNA). Pošto supstrat takođe reaguje sa svinjskim pankreasnim himotripsinom, neophodno je obustaviti enzimsku suplementacionu terapiju 5 dana pre testiranja. Senzitivnost i specifičnost se smatraju istim ili nižim od onih za fekalnu elastazu, ali lažno negativni rezultati se dešavaju u 4% pacijenata sa ozbiljnom egzokrinom insuficijencijom, u 15-18% onih sa umerenom i u 25-40% onih sa blagom pankreasnom insuficijencijom.

Pankreolauril test Serumski pankreaolauril test je najviše prihvaćen od svih indirektnih testova pankreasne funkcije za otkrivanje i gradiranje funkcionalne slabosti žlezde. Ovaj test je baziran na ingestiji fluorescein dilaureata (0.25 mmol) putem standardizovanog doručka (20g hleba, 20g putera i 200ml čaja). Fluorescein dilaureat se razlaže u duodenumu pankreasnim esterazama i fluorescein se može fotometrijski odrediti ili u urinu ili serumu pacijenta nakon definisanih vremenskih intervala. Pankreolauril test takođe može kvantifikovati ozbiljnu egzokrinu insuficijenciju putem smanjenog povećanja serumskog fluoresceina u hemofiltrisanoj tečnosti pacijenta sa renalnom insuficijencijom i na renalnoj suplementacionoj terapiji. Senzitivnost je 82% i specifičnost je 91% za ozbiljnu egzokrinu insuficijenciju. Umerena insuficijencija se može otkriti sa senzitivnošću od 51%. Pankreolauril test se smatra indirektnim neinvazivnim testom pankreasne funkcije visoke kliničke važnosti.

Još jedan neinvazivni pristup za evaluaciju pankreasne egzokrine insuficijencije je procena izdisaja CO2 nakon digestije 13C-obeleženih sintetskih supstrata kao što su mešoviti trigliceridi, triolein i hiolein, koji se enzimski raspadaju usled pankreasnih enzima u duodenumu, ali se ne resorbuju i stoga se mogu detektovati u izdahnutom vazduhu nakon određenog vremena. Kod pacijenata sa oslabljenim varenjem masti, redukovano je izbacivanje 13CO2 ili se čak javlja ravna kriva oporavka. Kod pacijenata sa ozbiljnom egzokrinom insuficijencijom, senzitivnost detekcije mešovitih triglicerida je 92-100%, ali kod pacijenata koji pate od blagog oštećenja egzokrine funkcije senzitivnost je redukovana do 46%. Ipak, pored detekcije pankreasne insuficijencije, ovi testovi se mogu koristiti za klinički tretman hronične dijareje ili za praćenje efikasnosti enzimske suplementacije. Ovi testovi ne igraju glavnu ulogu u dijagnozi hroničnog pankreatitisa.

Kvantifikacija fekalnih masti Kvantifikacije fekalnih masti pomoću klasičnog van de Kamer-ove tehnike (alkoholna ekstrakcija) je standardni test za određivanje steatoreje koja je karakterističan simptom redukovane egzokrine funcije. Test se sprovodi tokom 3 dana sa konstatnim oralnim unosom masti od 80-100 g/dnevno. Stolica se skuplja u 24-časovnim porcijama tokom istog perioda. Nakon gubitka egzokrine funkcije od 90%, ekskrecija masti stolicom se značajno povećava što je znak maldigestije masti. Blago ili umereno smanjenje egzokrine funkcije je obično klinički kompenzovano.

 

 

EVALUACIJA ENDOKRINE FUNKCIJE

 

Incidenca egzokrine i endokrine funkcije se povećava tokom vremena. Dijabetes se sreće u oko 20% pacijenata koji boluju od alkoholnog hroničnog pankreatitisa 6 godina nakon početka bolesti. Nakon 10 godina od početka bolesti oko 50% pacijenata sa alkoholnim pankreatitisom pokazuju znake oslabljenog metabolizma glukoze sa smanjenom insulinskom produkcijom. Pankreasna endokrina funkcija se procenjuje gladovanjem i jednočasovnim postprandijalnim nivoom glukoze u krvi, oralnim testovima tolerancije glukoze i određivanjem nivoa HbA1c na osnovu smernica SZO-e za dijagnozu diabetes mellitus-a.

 

 


GENETSKO TESTIRANJE 

 


Pored procene egzokrine i endokrine funkcije, značajna pažnja se poklanja etiologiji bolesti. Noviji rezultati molekularnih i genetskih studija ukazuju na to da značajan broj pacijenata sa hroničnim pankreatitisom boluje od genetski određene ili nasledne bolesti. Ovo je uglavnom tačno za pacijente koji su prethodno klasifikovani u grupu obolelih od idiopatskog pankreatitisa, za one kod kojih je bolest počela pre 25. godine života ili za one sa pozitivnom porodičnom anamnezom hroničnog pankreatitisa ili pankreasnog kancera.

 

 

ERCP, MRCP I ENDOSKOPSKI ULTRAZVUK

 

ERCP, MRCP i endoskopski ultrazvuk su tri imidžing metode koje su, tokom prošlih godina, značajno promenile i dijagnostički i terapijski pristup hroničnom pankreatitisu. Iako je zlatni standard za dijagnozu hroničnog pankreatitisa histološka analiza, takav invazivni pristup je nemoguć kod najvećeg broja pacijenata. Dijagnoza hroničnog pankreatitisa se tipično postavlja drugim testovima pankreasne strukture i funkcije. Kod pacijenata sa uznapredovalom bolešću dijagnoza hroničnog pankreatitisa se može postići bilo kojim dostupnim testom, bez potrebe za invazivnim metodama. Klinička prezentacija hroničnog pankreatitisa može znatno varirati.

 

ENDOSKOPSKA RETROGRADNA HOLANGIOPANKREATOGRAFIJA Istorijski, ERCP je smatrana najspecifičnijom i najsenzitivnijom imidžing metodom za dijagnozu hroničnog pankreatitisa.190-192 U mnogim studijama, senzitivnost i specifičnost ERCP je varirala od 70% do 100%.193-196 Abnormalnosti duktusa koje su detektovane putem ERCP mogu se klasifikovati u zavisnosti od prikaza glavnog pankreasnog voda, broja identifikovanih abnormalnih bočnih grana i prisustva ili odsustva dodatnih nepravilnosti. Zajedno, ovi kriterijumu čine Cambridge klasifikaciju pankreatografskih nalaza u hroničnom pankreatitisu.

Glavni pankreasni kanal

Promene u bočnim kanalima

Stadijum

Normalan

Nema

Normalan

Normalan

< 3 mm

Nesiguran

Normalan(izmenjen)

≥ 3 mm

1

Izmenjen

> 3 mm

2

Izmenjen

> 3 mm

3

Nepravilna dilatacija

Znakovi perle

ili “lanca jezera”

Diskontinuitet duktusa

Pseudocista

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cambridge klasifikacija (ERCP-MRCP) – gradiranje na osnovu izmenjene duktalne morfologije

 

Prikaz različitih stadijuma izmenjene duktalne morfologije pankreasa

 

Strikture koje se smenjuju sa duktalnom dilatacijom, što je poznato kao "lanac jezera" su patognomonične za hronični pankreatitis. Drugi česti nalazi uključuju difuzno dilatiran pankreasni vod i prisustvo vidljivih bočnih grana. Senzitivnost i specifičnost ERCP u dijagnozi hroničnog pankreatitisa su najveće kada su prisutne očigledne, uznapredovale duktalne abnormalnosti. Senzitivnost i specifičnost se smanjuju ukoliko su duktalne promene diskretnije. Ovo je najverovatnije zato što suptilne duktalne abnormalnosti mogu nastati usled drugih bolesti. Pored toga, manje dramatične pankreatografske promene su podložne određenom stepenu subjektivnosti, što rezultira visokim stepenom interpretacije od strane posmatrača.

Kvalitet ispitivanja može imati značajan efekat na dijagnostičku tačnost. ERCP dobrog kvaliteta se definiše kao ispunjavanje pankreasnog duktusa do sekundarnog grananja bočnih grana u odsustvu artefakta pokreta. Neki autori smatraju da jedna trećina svih testova ne ispunjava ovaj kriterijum. Kao i uvek, sve radiografske nalaze treba interpretirati u kontekstu kliničke slike. ERCP se tradicionalno koristi za utvrđivanje dijagnoze hroničnog pankreatitisa kod simptomatskih pacijenata sa normalnim abdominalnim radiografskim nalazima i odsustvom steatoreje. Duktalne abnormalnosti detektovane ERCP mogu ili ne moraju korelirati sa stepenom smanjenja funkcije pankreasa. Uprkos širokoj dostupnosti i visokoj senzitivnosti za dijagnozu hroničnog pankreatitisa, ERCP je invazivna procedura sa značajniim procentom komplikacija. Rane komplikacije kao što su perforacija, krvarenja, infekcije i pankreatitis su prikazani u 5-10% svih pacijenata koji su podvrgnuti proceduri, bez obzira na to da li je urađena endoskopska sfinkterotomija. ERCP nosi rizik mortaliteta od 0.1-0.5%. Rizik od komplikacija povezanih sa ERCP je u bliskoj vezi sa iskustvom i umešnošću endoskopiste.

 

ENDOSKOPSKI ULTRAZVUK Iako ERCP ima visoku senzitivnost za dijagnozu hroničnog pankreatitisa, ograničen je zato što može da vizualizuje samo pankreasni duktus dok se promene u parenhimu ne mogu prikazati. Kao što je ranije rečeno, dijagnostička senzitivnost ERCP za hronični pankreatitis je veća kada su duktalne promene u vezi sa ozbiljno uznapredovalim hroničnim pankreatitisom prisutne. Endoskopski ultrazvuk je razvijen 1980. godine kao imidžing modalitet visoke rezolucije dizajniran za imidžing celog pankreasa. Korišćenje transdjusera visoke frekvencije omogućava da se detektuju suptilne promene u parenhimu i minorne duktalne abnormalnosti kod pacijenata sa hroničnim pankreatitisom. Endoskopski ultrazvuk normalnog pankreasa otkriva homogenu ehoteksturu koja je hiperehogena u odnosu na jetru. Glavni pankreasni vod je dijametra 2.4 mm u glavi, 8 mm u telu i 1.2 mm u repu. Bočne grane vidljive pomoću endoskopskog ultrazvuka su uske sa najvećim dijametrom (0,8mm) u glavi. Dijagnoza hroničnog pankreatitisa putem endoskopskog ultrazvuka je bazirana na prisustvu više abnormalnosti pankreasnog duktusa i parenhima. Duktalne abnormalnosti uključuju povećanu ehogenost zida. Iregularan kalibar ili dilataciju glavnog pankreasnog duktusa, dilataciju bočnih grana i prisustvo kalkulusa. Parenhimske promene uključuju fokalna polja redukovane ehogenosti, hiperehogene fokuse, prisustvo cisti i lobularnu morfologiju. Senzitivnost i specifičnost endoskopskog ultrazvuka u dijagnostikovanju hroničnog pankreatitisa ostaje predmet kontroverzi. Po definiciji, senzitivnost i specifičnost bilo kog dijagnostičkog testa se utvrđuju poređenjem sa testom koji je zlatni standard za stanje od interesa. Pouzdan zlatni standard za dijagnozu hroničnog pankreatitisa nije utvrđen. Zlatni standard za dijagnozu hroničnog pankreatitisa bi bila histologija, ali ovo nije izvodljivo usled visokih rizika koji su povezani sa pankreasnom biopsijom. U mnogim studijama, ERCP je izabrana kao dijagnostički zlatni standard, iako ova tehnika nije bez problema. Brojne studije su poredile endoskopski ultrazvuk sa ERCP u dijagnozi hroničnog pankreatitisa. U tri studije, kriterijumi endoskopskog ultrazvuka i Cambridge klasifikacija za ERCP nalaze su korišćene i rezultati su stoga poređeni direktno. Ukoliko su tri endoskopska kriterijuma korišćena kao bitna za dijagnozu hroničnog pankreatitisa, endoskopski ultrazvuk i ERCP se slažu u približno 80% slučajeva. Slaganje je najveće u slučajevima ozbiljnog uznapredovalog hroničnog pankreatitisa. U većini slučajeva gde se dva testa razlikuju, endoskopski ultrazvuk pokazuje abnormalnosti kada je nalaz ERCP uredan. Ukupna senzitivnost i specifičnost endoskopskog ultrazvuka korišćenjem ERCP kao standarda je 87% i 75%. Senzitivnost i specifičnost endoskopskog ultrazvuka u poređenju sa ERCP varira u odnosu na broj endosonografskih kriterijuma koji su neophodni za postavljanje dijagnoze hroničnog pankreatitisa. Dok je pankreasna biopsija za dobijanje histopatologije visoko invazivna i povezana sa značajnim operativnim rizikom, korišćenje endoskopskim ultrazvukom vođene fine-needle aspiracije (FNA) je manje invazivno. Iako je limitirana na citologiju, dodatna FNA je proširila korišćenje i dijagnostičku tačnost endoskopskog ultrazvuka za različita stanja. Rezultati studija sugerišu da je FNA najpogodnija za isključivanje hroničnog pankreatitisa kada se putem endoskopskog ultrazvuka identifikuju blage ili abnormalnosti parenhima na preskok. FNA se generalno dobro toleriše.

 

 

MRCP Dok je ERCP povezan sa incidencom akutnog pankreatitisa do 10% pojedinaca koji su podvrgnuti ovoj proceduri, MRCP može obezbediti imidžing pankreasa i bilijanih puteva visokog kvaliteta na neinvazivan način. Wallner i saradnici su prvi opisali MRCP 1991. godine. U to vreme, ispitivanje je bilo dugotrajno sa diskutabilnim kvaliletom slike. Tokom proteklih godina vreme za dobijanje pojedinačnih snimaka se smanjilo sa 5 minuta na 2 sekunde, što je omogućilo širu primenu tehnologije. U mnogim centrima, implementacija MRCP visokog kvaliteta u kliničku praksu je zamenila dijagnostički ERCP. Takehara i saradnici su prvi uporedili MRCP sa ERCP u dijagnozi hroničnog pankreatitisa. Snimci visokog kvaliteta pankreasnog duktusa u glavi, telu i repu žlezde su dobijeni u 70%, 64% i 53% pacijenata kod kojih je prethodno postavljena dijagnoza hroničnog pankretitisa na osnovu ERCP. Podudarnost ova dva testa je primećena u 83-92% slučaja duktalne dilatacije, 70-92% slučajeva sužavanja duktusa i 92-100% slučajeva sa duktalnim defektima u punjenju. Intravenska primena sekretina u cilju poboljšanja imidžinga pankreasnog duktusa je prvi put opisana u kombinaciji sa transabdominalnom ultrasonografijom u dijagnozi hroničnog pankreatitisa. Zbog tendencije MRCP da preceni pankreasnu duktalnu stenozu, Takehara i saradnici su proučavali korišćenje sekretinske stimulacije tokom dobijanja snimaka kako bi poboljšali intenzitet signala i imidžing pankreasnog duktusa kod pacijenata za koje se sumnja da boluju od bolesti pankreasa. Istraživači su pronašli da korišćenje sekretina poboljšava evaluaciju glavnog pankreasnog voda i njegovih bočnih grana u poređenju sa imidžingom koji ne koristi sekretinsku stimulaciju Do sada je sprovedeno nekoliko istraživanja koja su fokusirana specifično na sekretin-pojačanu MRCP u dijagnostici hroničnog pankreatitisa. Manifredi i saradnici su proučavali ovaj modalitet kod 31 pacijenta sa hroničnim pankreatitisom. Korišćenje sekretina je povećalo procenat vidljivih segmenata pankreasnog duktusa sa 91% na 100% i bočnih grana sa 71% na 100%. Standardizovani kriterijumi za dijagnozu hroničnog pankreatitisa putem MRCP treba tek da budu razvijeni. Pored poboljšanja delineacije pankreasne duktalne morfologije, sekretin-pojačana MRCP može imati vrednost i u merenju pankreasne endokrine funkcije. U poređenju sa endoskopskim ultrazvukom i ERCP, MRCP je sigurno manje invazivna. Sekretin-stimulisana MRCP ima dodatnu prednost u evaluaciji pankreasne funkcije, što je atribut koji još uvek nemaju ni endoskopski ultrazvuk, niti ERCP. Ova karakteristika još uvek nije proučena, ali može pojačati specifičnost MRCP za dijagnostikovanje hroničnog pankreatitisa. ERCP ne daje detaljne snimke pankreasnog parenhima i ovo je značajan nedostatak u poređenju sa endoskopskim ultrazvukom, koji ima sposobnost da detektuje i duktalne i parenhimske abnormalnosti. MRI pankreasa je moguće izvesti u isto vreme kad i MRCP. Zbog svoje minimalno invazivne prirode i visoke korelacije sa nalazima ERCP, MRCP se često sprovodi kao prvi test u dijagnostici hroničnog pankreatitisa u slučajevima gde su neophodni napredniji imidžing modaliteti.

 

 

SPIRALNI CT Primena spiralnog CT u hroničnom pankreatitisu predominantno se odnosi na otkrivanje komplikacija. Pored veličine i strukture organa, precizno se mogu proceniti stepen duktalne dilatacije i kalcifikacije, kao i broj i veličina pseudocisti. Imidžing programi visoke rezolucije obično mogu uspešno diferencirati pseudociste od sveže nekroze parenhima. Komplikacije kao što su krvarenje unutar ciste i razvoj vaskularnih komplikacija kao što su okluzija portne ili lijenalne vene se mogu pouzdano vizuelizovati. Druge komlikacije, kao što su pseudoaneurizme, u najvećem broju slučajeva se mogu pripisati arterijskom sudu. Druga indikacija je diferencijalna dijagnoza pankreasnog karcinoma, koja je u mnogim slučajevima značajno olakšana korišćenjem ove metode. Ukoliko cirkumskriptna polja inflamacije vode u povećanje veličine i promenu oblika organa i ukoliko su ove promene povezane sa dilatacijom pankreasnog i zajedničkog žučnog voda, definitivna diferencijacija može biti gotovo nemoguća.

 

 

 

Autor:  Dr Đ.Knežević

Reference: 

  • Friess H, Zhu ZW, di Mola FF et al. Nerve growth factor and its high affinity receptor in chronic pancreatitis. Ann Surg 1999; 230:615–24.
  • Friess H, Shrikhande S, Shrikhande M et al. Neural alterations in surgical stage chronic pancreatitis are independent of the underlying aetiology. Gut 2002;50:682–6.
  • DiMagno EP, Go VL, Summerskill WH. Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency. N Engl J Med 1973;288:813–15.
  • Gregg JA. The intraductal secretin test: an adjunct to ERCP. Gastrointest Endosc 1982;28:199–203
  • Stevens T, Conwell DL, Zuccaro G Jr, Lewis SA, Love TE. The efficiency of endoscopic pancreatic function testing is optimized using duodenal aspirates at 30 and 45 minutes after intravenous secretin. Am J Gastroenterol 2007;102:297–301.
  • Stevens T, Conwell DL, Zuccaro G Jr et al. Electrolyte composition of endoscopically collected duodenal drainage fluid after synthetic porcine secretin stimulation in healthy subjects. Gastrointest Endosc 2004;60:351–5.
  • Stevens T, Conwell DL, Zuccaro G Jr et al. A randomized crossover study of secretin-stimulated endoscopic and dreiling tube pancreatic function test methods in healthy subjects. Am J Gastroenterol 2006;101:351–5.
  • Merkle EM, Baillie J. Exocrine pancreatic function: evaluation with MR imaging before and after secretin stimulation. Am J Gastroenterol 2006;101:137–8.
  • Schneider AR, Hammerstingl R, Heller M et al. Does secretin-stimulated MRCP predict exocrine pancreatic insufficiency? A comparison with noninvasive exocrine pancreatic function tests. J Clin Gastroenterol 2006;40:851–5.
  • Stein J, Jung M, Sziegoleit A, Zeuzem S, Caspary WF, Lembcke B. Immunoreactive elastase I: clinical evaluation of a new noninvasive test of pancreatic function. Clin Chem 1996;42:222–6.
  • Loser C, Mollgaard A, Folsch UR. Faecal elastase 1: a novel, highly sensitive, and specific tubeless pancreatic function test. Gut 1996;39:580–6.
  • Lankisch PG, Schmidt I, Konig H et al. Faecal elastase 1: not helpful in diagnosing chronic pancreatitis associated with mild to moderate exocrine pancreatic insufficiency. Gut 1998;42: 551–4.
  • Lerch MM, Nolte I, Riehl J et al. Diagnostic value of indirect pancreatic function test in serum of anuric patients with chronic renal failure. Scand J Clin Lab Invest 1994;54:247–50.
  • Ammann RW, Akovbiantz A, Largiader F, Schueler G. Course and outcome of chronic pancreatitis. Longitudinal study of a mixed medical–surgical series of 245 patients. Gastroenterology 1984; 86:820–8.
  • Axon AT. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in chronic pancreatitis. Cambridge classification. Radiol Clin North Am 1989;27:39–50.
  • Novis BH, Narunsky L, Bank S. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the evaluation of pancreatic disease. S Afr Med J 1976;50:1501–5.
  • Bolan PJ, Fink AS. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in chronic pancreatitis. World J Surg 2003;27:1183–91.
  • Forsmark CE. Chronic pancreatitis. In: Feldman M, Friedman L, Sleisenger M, eds. Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia: WB Saunders, 2002: 953.
  • Girdwood AH, Hatfield AR, Bornman PC, Denyer ME, Kottler RE, Marks IN. Structure and function in noncalcific pancreatitis. Dig Dis Sci 1984;29:721–6.
  • Malfertheiner P, Buchler M, Stanescu A, Ditschuneit H. Exocrine pancreatic function in correlation to ductal and parenchymal morphology in chronic pancreatitis. Hepatogastroenterology 1986; 33:110–14.
  • Lankisch PG, Seidensticker F, Otto J et al. Secretin–pancreozymin test (SPT) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): both are necessary for diagnosing or excluding chronic pancreatitis. Pancreas 1996;12:149–52.
  • Axon AT, Classen M, Cotton PB, Cremer M, Freeny PC, Lees WR. Pancreatography in chronic pancreatitis: international definitions. Gut 1984;25:1107–12.
  • Forsmark CE, Toskes PP. What does an abnormal pancreatogram mean? Gastrointest Endosc Clin North Am 1995;5:105–23.
  • Dimagno EP, Regan PT, Clain JE, James EM, Buxton JL. Human endoscopic ultrasonography. Gastroenterology 1982;83:824–9.
  • DiMagno EP, Buxton JL, Regan PT et al. Ultrasonic endoscope. Lancet 1980;i:629–31.
  • Hisanaga K, Hisanaga A, Nagata K, Ichie Y. High speed rotating scanner for transgastric sonography. Am J Roentgenol 1980; 135:627–9.
  • Kahl S, Glasbrenner B, Leodolter A, Pross M, Schulz HU, Malfertheiner P. EUS in the diagnosis of early chronic pancreatitis: a prospective follow-up study. Gastrointest Endosc 2002; 55:507–11.
  • Wiersema MJ, Hawes RH, Lehman GA, Kochman ML, Sherman S, Kopecky KK. Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with chronic abdominal pain of suspected pancreatic origin. Endoscopy 1993;25:555–64.
  • Raimondo M, Wallace MB. Diagnosis of early chronic pancreatitis by endoscopic ultrasound. Are we there yet? JOP 2004;5:1–7.
  • Wiersema MJ, Wiersema LM. Endosonography of the pancreas: normal variation versus changes of early chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc Clin North Am 1995;5:487–96.
  • Catalano MF, Lahoti S, Geenen JE, Hogan WJ. Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography, endoscopic retrograde pancreatography, and secretin test in the diagnosis of chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 1998;48:11–17.
  • Nattermann C, Goldschmidt AJ, Dancygier H. Endosonography in chronic pancreatitis: a comparison between endoscopic retrograde pancreatography and endoscopic ultrasonography. Endoscopy 1993;25:565–70.
  • Buscail L, Escourrou J, Moreau J et al. Endoscopic ultrasonography in chronic pancreatitis: a comparative prospective study with conventional ultrasonography, computed tomography, and ERCP. Pancreas 1995;10:251–7.
  • Sahai AV, Zimmerman M, Aabakken L et al. Prospective assessment of the ability of endoscopic ultrasound to diagnose, exclude, or establish the severity of chronic pancreatitis found by endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc 1998;48:18–25.
  • Hastier P, Buckley MJ, Francois E et al. A prospective study of pancreatic disease in patients with alcoholic cirrhosis: comparative diagnostic value of ERCP and EUS and long-term significance of isolated parenchymal abnormalities. Gastrointest Endosc 1999;49:705–9.
  • Wallner BK, Schumacher KA, Weidenmaier W, Friedrich JM. Dilated biliary tract: evaluation with MR cholangiography with a T2-weighted contrast-enhanced fast sequence. Radiology 1991;181:805–8.
  • Takehara Y, Ichijo K, Tooyama N et al. Breath-hold MR cholangiopancreatography with a long-echo-train fast spin-echo sequence and a surface coil in chronic pancreatitis. Radiology 1994;192:73–8.
  • Manfredi R, Costamagna G, Brizi MG et al. Severe chronic pancreatitis versus suspected pancreatic disease: dynamic MR cholangiopancreatography after secretin stimulation. Radiology 2000;214:849–55.
  • Manfredi R, Costamagna G, Vecchioli A, Colagrande C, Spina S, Marano P. [Dynamic pancreatography with magnetic resonance after functional stimulus with secretin in chronic pancreatitis.] Radiol Med (Torino) 1998;96:226–31. 
  • Bockman DE, Buchler M, Malfertheiner P, Beger HG. Analysis of nerves in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1988;94:1459–69.