Rak dojke je najčešći maligni tumor kod žena sa oko 1.150.000 novoobolelih žena u svetu svake godine. U našoj zemlji, rak dojke predstavlja izuzetno veliki problem iz više razloga:

 

  1. Najčešći maligni tumor kod žena i vodeći uzrok smrti među malignim tumorima. Svake godine u Srbiji se registruje oko 3700 novoobolelih, što predstavlja više od četvrtine svih malignih bolesti kod žena. Od raka dojke godišnje umre 1300 žena, što čini oko 18% smrtnosti od kancera.
  2. Stope incidence i mortaliteta su u neprekidnom porastu.
  3. Jedan je od vodećih uzroka prevremene smrti kod žena. Meren godinama izgubljenog života, rak dojke je na trećem mestu kao uzrok smrti kod žena starosti 45-64 godine, posle cerebrovaskularnih bolesti i ishemijske bolesti srca.
  4. Otkriva se najčešće u odmakloj fazi.

U našoj zemlji, kod samo 20% žena tumor dojke se otkrije dok je još manjih dimenzija, ispod 2 cm; udeo nepalpabilnih tumora je zanemarljiv. U trenutku postavljanja dijagnoze, gotovo dve trećine žena već ima regionalno proširenu bolest ili udaljene metastaze, što značajno smanjuje njihove šanse za izlečenje. Naime, petogodišnje preživljavanje lečenog raka dojke otkrivenog u lokalizovanoj fazi (kada je ograničen samo na tkivo dojke) iznosi 97%, regionalno proširene bolesti 79%, a bolesti otkrivene u metastatskoj fazi svega 24%.

 

Najznačajniji faktori rizika

 

Godine starosti
Rizik za rak dojke povećava se sa godinama starosti. U centralnoj Srbiji, uzrasno-specifična stopa incidence na 100.000 žena se povećava od 20,6 (kod žena 30-34 godine) do 223,2 (kod žena 60-64 godina starosti).


Pozitivna porodična anamneza (genetski faktori)
Genetski faktori su odgovorni za 5 do 10% slučajeva raka dojke. U slučaju pozitivne porodične anamneze, rizik će zavisiti od stepena srodstva, tipa maligne bolesti, broja i pola obolelih srodnika i njihove starosti prilikom otkrivanja bolesti. Karakteristike koje nose rizik su: veći broj bliskih srodnika, bolest u mlađem uzrastu, obostrana bolest, rak dojke kod srodnika muškog pola i dr. Npr., ako osoba navodi da su njena majka ili sestra obolele ili bolovale od raka dojke, rizik je 2,1 put veći nego kod osoba sa negativnom porodičnom anamnezom. Ako navodi jednu rođaku drugog stepena sa rakom dojke, relativni rizik je 1,5. Ako su i majka i sestra obolele od raka dojke, relativni rizik (RR) je 3,6.


Prethodni rak dojke
žene koje su bolovale i bile lečene od raka dojke, imaju povećan rizik za primarni rak dojke u drugoj dojci (RR 3-4).


Benigne proliferativne bolesti dojke
Biopsijom potvrđena atipična hiperplazija povezuje se sa povećanim rizikom za rak dojke (RR 4,2, 95%CI 3,3-5,4).

 

Ostali faktori rizika:

 Reproduktivni faktori

  • rana menarha (pre 12. godine)
  • kasna menopauza (posle 50. godine)
  • nerađanje
  • kasni prvi porođaj (posle 30. godine)
  • nedojenje

 

Upotreba hormonskih preparata
Višegodišnja upotreba hormonske supstitucione terapije u menopauzi povećava rizik za rak dojke (RR 1,24, 95%CI 1,02-1,5).


Gustina tkiva dojke na mamografskom snimku
Gustina tkiva dojke ≥75% povezuje se sa povećanim rizikom u odnosu na mamografski nalaz bez povećane gustine (RR 5,0, 95%CI 3,6-7,1).

 


Rano otkrivanje raka dojke

 

Prilikom kontakta sa pacijentom potrebno je na osnovu godina starosti, kao i lične i porodične anamneze, proceniti koji se režim skrining pregleda preporučuje i objasniti njihov značaj.

 

Osnovne preporuke za rano otkrivanje karcinoma dojke

1. Procena rizika za rak dojke   - lična i porodična anamneza
2. Edukacija pacijenata  - objasniti metode, značaj i ogrničenja ranog otkrivanja raka dojke

 

3. Režim pregleda

 

Individualni režim

(žene sa večim rizikom)

Ranije otpočinjanje skrining pregleda, manji intervali, dodatne metode (u zavisnosti od faktora rizika)

Rutinski režim 

(žene bez simptoma i povećanog rizika)

 

 

Skrining pregled:

mamografski pregledi dojki na 2 godine kod žena starosti od 50 do 70 godina

Dodatni regled:

Klinički pregled dojki na godinu dana od 40 godine starosti

Dodatni pregled:

Preporuka i uputstva za samopregled dojki od 30 godine starosti

 


Procena rizika za rak dojke


Rizik za nastanak raka dojke postoji kod svake žene, uključujući i one žene kod kojih ne postoji ni jedan poznati faktor rizika. Rizik se povećava sa godinama starosti. Skrining preglede treba preporučiti svim ženama prema njihovim godinama starosti. U slučaju da se identifikuju faktori rizika i povećan rizik, može biti indikovana primena drugačijeg (individualnog) režima pregleda.

 

  1. Rak dojke u ličnoj anamnezi 
    Kod pacijenata kod kojih je završeno lečenje raka dojke, kontrolni pregledi sprovode se prema preporukama onkološke ustanove u kojoj je sprovedeno lečenje (minimum: mamografija kontralateralne dojke i lečene dojke, ukoliko nije odstranjena, jednom godišnje od 40. godine; osobi kod koje je rak dojke otkriven pre 40. godine predložiti konsultaciju u centru koji se bavi naslednom predispozicijom tumora dojke).
  2. Biopsijom potvrđeno postojanje atipične hiperplazije u dojci
    Započeti skrining od 40. godine na 18 meseci, od 50. godine na 2 godine.
  3. Pozitivna porodična anamneza
    Na osnovu porodične anamneze odrediti stepen rizika.

    a) Pacijentkinje sa visokim rizikom:
     - Predložiti konsultaciju u centru koji se bavi naslednom predispozicijom raka dojke.
     - Započeti skrining od 40. godine na 18 meseci, od 50. godine na 2 godine ili prema preporukama centra koji se bavi naslednom predispozicijom.

    b) Pacijentkinje sa umerenijim rizikom:
    -  Započeti skrining od 40. godine na 18 meseci, od 50. godine na 2 godine.
    -  Kod žena starosti 30- 40 godina, redovni godišnji klinički pregled dojki i dodatni pregledi na osnovu indikacija; od 40. godine početi sa mamografskim pregledima. 

    c) Pacijentkinje sa pozitivnom porodičnom anamnezom koja ne spada u visok ili umeren rizik:
    -  Redovan režim skrininga
  4. Planirana/uvedena hormonska supstituciona terapija u menopauzi (HST)
     Kod žena kod kojih se planira uvođenje višegodišnje HST, uraditi bazični mamografski pregled pre otpočinjanja terapije
     Skrining preglede sprovoditi na 18 meseci kod žena starosti 40-49 godina, a na 2 godine od 50. godine starosti 
     Kod žena mlađih od 40 godina, uraditi klinički pregled dojki i dodatne preglede na osnovu indikacija a sa mamografskim pregledima početi od 40. godine.
  5. Ostali faktori rizika (hormonalno-reproduktivni i dr.) 
     Uključivanje u rutinski režim skrininga.
  6. Bez poznatih faktora rizika 
     Uključivanje u rutinski režim skrininga.

 

 

 

 

Metode, značaj i ograničenja ranog otkrivanja raka dojke 

 


Izbor skrining testa


Mamografija - Mamografija je jedina metoda koja se, na osnovu postojećih dokaza, smatra efikasnom u otkrivanju ranih stadijuma raka dojke. Rezultati randomizovanih studija pokazuju da se uvođenjem redovnih mamografskih pregleda kod žena starosti od 50 do 70 godina može postići smanjenje smrtnosti od raka dojke od 25 do 30%. Mamografske preglede treba sprovoditi na 2 godine; Snimanje treba vršiti u dve standardne projekcije čime se povećava senzitivnost mamografije i smanjuje broj lažno pozitivnih nalaza.


Klinički pregled - Ne postoje dokazi da klinički pregled dojki kao skrining test može da
dovede do smanjenja smrtnosti od raka dojke u obuhvaćenoj populaciji; zbog toga se ne može primenjivati kao jedini test, odnosno zamena za mamografiju. Međutim, klinički pregled može povećati efektivnost mamografskog skrininga, pa se preporučuje njegovo sprovođenje na godinu dana kod svih žena počevši od 40. godine starosti. Klinički pregled podrazumeva inspekciju i palpaciju dojki i regionalnih limfnih žlezdi sprovedenu od strane onkologa ili lekara opšte prakse / ginekologa / drugog lekara obučenog za izvođenje ovog pregleda.


Samopregled dojki -  Rezultati do sada sprovedenih studija nisu potvrdili da redovno
sprovođenje samopregleda dojki može dovesti do smanjenja smrtnosti od raka dojke, pa se ne može preporučivati kao skrining test odnosno zamena za mamografiju. Međutim, periodično sprovođenje samopregleda povećava svest žene o značaju pregleda dojki, smanjuje strah od skrining pregleda i povećava motivisanost za učešće u skrining programima. Samopregled podrazumeva inspekciju i palpaciju dojki i regionalnih limfnih žlezdi koje žena sama sprovodi svakog meseca ili periodično, u nekom drugom intervalu, počevši od 30. godine života. Uputstvo za izvođenje samopregleda dojki žena može dobiti od svog lekara opšte prakse, ginekologa, onkologa ili u lokalnom društvu za borbu protiv raka (npr. Društvo Srbije za borbu protiv raka, Beograd, Pasterova 14).

 

Ultrazvučni pregled dojki -  Ultrazvuk predstavlja dodatnu dijagnostičku metodu koja se koristi za evaluaciju palpabilnih ili mamografijom otkrivenih lezija u dojci. Ultrazvuk se ne može koristiti kao skrining test i ne može zameniti mamografiju.

Ostale starosne grupe
Dokazi o efikasnosti skrininga kod mlađih žena, starosti 40-49 godina, još uvek su ograničeni i ne postoji konsenzus po tom pitanju. U slučaju uključivanja ove grupe u skrining programe, mamografske preglede treba sprovoditi u kraćim intervalima, na 12 do 18 meseci, kako bi se smanjio broj intervalnih kancera. Za žene preko 70 godina starosti, ne postoji dovoljno dokaza na osnovu kojih bi se mogle formirati preporuke o njihovom uključivanju u programe skrininga.

 


Značaj mamografskog skrininga


Mamografskim pregledom mogu se otkriti ne samo tumori manjih dimenzija, već i nepalapabilne lezije. Značaj ranog otkrivanja je sledeći:

  • Ishod lečenja raka dojke direktno zavisi od stadijuma bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze i otpočinjanja lečenja.
  • Rano otkriven rak dojke omogućava primenu poštednih hirurških intervencija sa bržim oporavkom, pozitivnim psihološkim efektom i boljim kvalitetom života.

 

Ograničenja mamografskog skrining pregleda


Lažno negativni nalaz: mamografski nalaz je normalan ili je promena okarakterisana kao benigna uprkos postojanju invazivnog karcinoma. Češći u starosnoj grupi 40-49 g. (do 25%) nego kod žena 50-70 godina (oko 10%).

Intervalni rak dojke: primarni rak dojke otkriven u periodu između dva skrining pregleda, kao posledica lažno negativnog nalaza ili kao novonastala promena, najčešće tumor brzog rasta. Broj intervalnih karcinoma dojke ne bi smeo da bude veći od 30% u roku od 12 meseci od prethodne skrining mamografije koja je ocenjena kao normalna.

Lažno pozitivni nalaz: zbog nejasnog nalaza skrining mamografije traže se dopunske dijagnostičke procedure, a promena se na kraju potvrdi kao benigna. Najčešći su kod mlađih žena sa mamografski gušćom strukturom dojki, kod žena sa pozitivnom porodičnom anamnezom, žena pod hormonskom supstitucionom terapijom i kod onih sa velikim razmakom između dve mamografske kontrole.

 

Postupak u slučaju pozitivnog nalaza


Klinički pregled - Kliničkim pregledom može se ustanoviti:

  • palpabilna masa u dojci
  • novonastala retrakcija bradavice ili kože dojke
  • promena kože dojke
  • iscedak iz bradavice
  • novonastala asimetrija dojki
  • uvećane limfne žlezde u aksilama.

Preporučuje se sledeći postupakAko se radi o pacijentkinji starosti 40. i više godina koja nije imala mamografski pregled u poslednjih godinu dana, treba je uputiti na mamografski pregled a zatim postupiti u skladu sa nalazom.
Pacijentkinje mlađe od 40 godina treba uputiti u onkološku ustanovu radi pregleda i odgovarajućih dijagnostičkih procedura.


Mamografski pregled - U slučaju nalaza suspektne promene ili promene sa malignim karakteristikama, pacijentkinju treba uputiti u onkološku ustanovu radi dalje dijagnostike.

U slučaju nalaza promene koja je verovatno benigna, pacijentkinju uputiti na kontrolni radiološki pregled u kratkom vremenskom intervalu (npr. 6 meseci) prema preporuci radiologa; ukoliko preporuka radiologa ne postoji, uputiti pacijentkinju u onkološku ustanovu.

Ukoliko je mamografijom utvrđena benigna promena ili je nalaz negativan, pacijent ostaje u programu redovnih skrining pregleda prema godinama starosti.


Napomena: Ukoliko se radi o palpabilnoj promeni, čak iako je mamografski opisana kao verovatno benigna / benigna / nalaz negativan, pacijentkinju treba uputiti u onkološku ustanovu radi postavljanja konačne dijagnoze (biopsija tankom iglom, FNAB, i citološki pregled; indikacije za operaciju benignih lezija postavlja hirurg onkolog u zavisnosti od palpatornog i mamografskog i/ili ultrazvučnog nalaza).

 

BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System, razvijen od strane American College of Radiology) previđa 6 kategorija mamografskih nalaza.

 

BIRADS kategorija Mamografksi nalaz Postupak
0 Pregled nekompletan ili neadekvatan Potrebni ponovljeni ili dodatni pregledi
1 Nalaz negativan Ostaje u programu redovnih skrining pregleda prema godinama starosti
2 Benigna promena Ostaje u programu redovnih skrining pregleda prema godinama starosti
3 Verovatno benigna promena Potreban kontrolni pregled u kratkom intervalu
4 Promena suspektna na malignitet Razmotriti primenu biopsije
5 Promena malignih karakteristika Obavezna primena biopsije

______________________________________________________________________

 

 

 

Primarni karcinom dojke

 

Incidenca


Standardizovana stopa incidence karcinoma dojke u Srbiji iznosi 51.7/100.000 godišnje, dok u Evropskoj uniji iznosi 94/105, a mortalitet 30 /105. Nakon sprovedenog primarnog lečenja, sa kurativnom namerom, relaps nastaje kod 10-30% pacijenata u stadijumu I, tokom 10 godina praćenja i u 40-50% u stadijumu II, tokom petogodišnjeg praćenja. Do 85% relapsa bolesti nastaje unutar 5 godina od postavljanja dijagnoze. Nakon sprovedene post-operativne radioterapije, lokoregionalni recidiv javlja se u manje od 10% pacijenata.


Dijagnoza

Patološka dijagnoza treba da se postavi prema klasifikaciji SZO (TNM), analizom svih odstranjenih tkiva. Neophodno je da se opišu: veličina tumora, histološki tip, gradus, nuklearni gradus, vaskularna invazija, margine resekcije, broj i pozitivnost odstranjenih limfnih nodusa. Neophodno je i da se odredi sadržaj receptora u tkivu, biohemijskom ili imunohistohemijskom metodom. Ostali markeri, uključujući HER2, rutinski se ne određuju.


Utvrđivanje stadijuma bolesti i procena rizika

Rutinski je potrebno da se uradi: kompletna krvna slika, standardne biohemijske analize, uključujući enzime jetre, alkalnu fosfatazu; bilateralna mamografija (kod pojedinih pacijenata i ultrazvuk dojki); utvrđivanje menstrualnog statusa.

Kod pacijenata sa povišenim rizikom (N2, T3, T4 tumora ili kod kliničke sumnje na postojanje metastaza), potrebno je uraditi: RTG pluća, ultrazvučni pregled abdomena; scintigrafiju skeleta i/ili RTG koštanog sistema ukoliko je klinički indikovano.

Postoperativno, kod pacijenata sa ≥4 pozitivna aksilarna limfna nodusa, ukoliko nije načinjeno pre operacije, potrebno je dijagnostiku dopuniti sa: radiografijom pluća, ultrazvučnim pregledom abdomena, scintigrafijom skeleta i/ili radiografijom koštanog sistema.
Za “nodus negativne” pacijente, u cilju određivanja adjuvantne terapije, preporučuje se
razvrstavanje prema kategorijama rizika.
Pacijenti sa tumorom manjim čak i od 1 cm mogu imati koristi od adjuvantnog lečenja hemioterapijom i/ili tamoksifenom.

tabela 1 Kategorije rizika “nodus negativnih” pacijenata

* Starosna granica nije jasno definisana
** Pozitivni ER/PR, određeni imunohistohemijski smatraju se kada je ≥10% ćelija pozitivno (slabo ili jako), bilo za ER ili PR. Postoji izvesna hormonska zavisnost čak i kada je samo 1-9% tumorskih ćelija ER slabo pozitivno. ER i PR pozitivni tumori smatraju se “hormono-senzitivnim”. Granice pozitivnosti za biohemijski određene receptore iznose za ER ≥10 fmol/mg i za PR ≥20 fmol/mg. Izvesna “hormonska senzitivnost“ postoji i kod tumora u kome se receptori smatraju negativnim, ali prisutnim (ER 1-9 fmol/mg i PR 1-19 fmol/mg).


Terapijski plan - Multidisciplinarni, konzilijarni pristup neophodan je u planiranju lokalne i sistemske terapije, kao i u određivanju redosleda terapijskih postupaka. Za sve pacijente treba da se razmotri mogućnost uključivanja u kliničke studije.


Lokalna terapija

Generalno, operabilni karcinom dojke inicijalno se leči hirurški, bilo poštednom intervencijom ili mastektomijom, obe u kombinaciji sa disekcijom aksile. Postoperativna radioterapija apsolutno se preporučuje posle sprovedene poštedne hirurške intervencije. Broj pregledanih limfnih nodusa je minimum 10. Radioterapija posle mastektomije indikovana je kod pacijenata sa 4 ili više pozitivna limfna nodusa, za T3 tumore sa pozitivnim aksilarnim nodusima, postojanja vaskularne invazije i širenja izvan limfnih nodusa aksile. U odabranoj grupi pacijenata potrebno je da se razmotri postoperativna radioterapija regije unutrašnje mamarne arterije i odgovarajuće natključne jame. Sve podgrupe pacijenata, lečene poštednom hirurškom intervencijom zbog duktalnog karcinoma in situ (DCIS) imaju koristi od adjuvantne radioterapije i adjuvantne hormonoterapije tamoksifenom. Kod velikih DCIS >4cm, kao i multicentričnih DCIS, potrebno je da se razmotri mastektomija.

 

Primarno sistemsko lečenje (neoadjuvantno)

Primarna neoadjuvantna terapija indikovana je za inoperabilni lokalno uznapredovali karcinom dojke (stadijum IIIB, T4 (uključujući i T4d), N2-3, regionalne M 1). Kada je to moguće primarno sistemsko lečenje treba da bude praćeno hirurškom intervencijom i radioterapijom. Da bi se omogućila poštedna hirurška intervencija velikih operabilnih karcinoma dojke, treba da se razmotri primarna sistemska terapija. U primarnom hemioterapijskom pristupu obe kategorije karcinoma preporučuju se prvenstveno antraciklinski režimi.

 

Adjuvantno lečenje

Pre odluke za primenu adjuvantne terapije neophodno je da se proceni prognoza u slučaju da se ne primenjuje adjuvantno lečenje. Pri izboru adjuvantne terapije, za svakog pojedinačnog pacijenta mora da se proceni potencijalna korist i mogući neželjeni efekti. 

 

Tamoksifen: Svi pacijenti sa ER i/ili PR prisutnim tumorima treba da dobiju tamoksifen 20 mg/dan, tokom 5 godina. Nema dovoljno dokaza o opravdanosti primene tamoksifena u slučaju odsustva pozitivnih receptora. Nema dovoljno dokaza da li treba primeniti istovremeno ili sekvencijalno tamoksifen sa hemioterapijom ili radioterapijom.

Ablacija ovarijuma: Ablacija ovarijuma predstavlja efikasnu adjuvantnu terapiju za premenopauzne pacijente sa hormono senzitivnim tumorima. Bilateralna ovariektomija i zračna terapija ovarijuma dovode do ireverzibilne ablacije ovarijuma. Nema dovoljno dokaza, kada je potrebno da se uradi ablacija ovarijuma. Primena LHRH-analoga dovodi do reverzibilne ovarijalne supresije, te je potrebno da se primenjuju najmanje 2 godine.


Hemioterapija: U adjuvantnom hemioterapijskom lečenju potrebno je da se primene kombinovani režimi. Optimalno vreme za početak adjuvantne hemioterapije je unutar 3 nedelje od operacijeU kategoriji nodus pozitivnih pacijenata, davanje 6 ciklusa antraciklinske hemioterapije predstavlja umereno efikasniji, ali i toksičniji režim od 6 ciklusa CMF. To je takođe pokazano u jednoj kliničkoj studiji za grupu nodus negativnih pacijenata, visokog rizika. Izgleda da postoji granična vrednost doze antraciklina u adjuvantnom pristupu, ispod koje je efikasnost manja. Četiri ciklusa AC hemioterapije je komparabilno u efikasnosti sa 6 ciklusa CMF. U jednoj kliničkoj studiji pokazano je da podgrupa nodus negativnih pacijenata sa malim, ER pozitivnim tumorima, ima koristi od primene adjuvantne hemioterapije.

 

Hemioterapijski režimi:

CMF p.o
"klasični" (Bonadonna)

Ciklofosfamid

Metotreksat

5-fluorouracil

100 mg/m , Dan 1-14, p.o.

40 mg/m2, Dan 1 i 8, i.v.

600 mg/m , Dan1 i 8, i.v., svakih 28 dana x 6

CMF i.v.

Ciklofosfamid

Metotreksat

5-fluorouracil

600 mg/m2, Dan 1 i 8, i.v

40 mg/m2, Dan 1 i 8, i.v.

600 mg/m , Dan 1 i 8, i.v., svakih 28 dana x 6

 

FAC

5-fluorouracil

Ciklofosfamid

Adriablastin

 

500 mg/m2, Dan 1, i.v.

500 mg/ m2, Dan 1, i.v.

50 mg/m , Dan 1, i.v., svakog 21 dana x 6

 

 

NODUS NEGATIVNI (N0) PACIJENTI

 

Nizak rizik (hormono zavisni)

 

Tamoksifen ili Ø

 

Viši rizik (hormono zavisni):

 

- premenopauzni

 

Ovarijalna ablacija + tamoksifen, ili 
Hemioterapija + tamoksifen, ili 
Tamoksifen, ili 
Ovarijalna ablacija

 

- postmenopauzni

 

Tamoksifen, ili
Hemioterapija + tamoksifen

 

Viši rizik (hormono nezavisni):

 

 

- premenopauzni

 

Hemioterapija

 

- postmenopauzni

 

Hemioterapija

 

 



NODUS POZITIVNI (N+) PACIJENTI

Hormono zavisni:  
- premenopauzni Hemioterapija + tamoksifen,
ili Ovarijalna ablacija + tamoksifen
- postmenopauzni Tamoksifen, ili
Hemioterapija + tamoksifen
Hormono nezavisni:  
- premenopauzni Hemioterapija
- postmenopauzni Hemioterapija

 

 

Praćenje  

Anamneza i fizikalni pregled svakih 3-6 meseci prve 3 godine, zatim svakih 6-12 meseci naredne tri godine, a zatim jednom godišnje, uz poseban osvrt na kasne neželjene efekte, kao što je osteoporoza. Ipsilateralna (u slučaju poštedne operacije) i kontralateralna mamografija svakih 1-2 godine. Sledeći testovi se ne preporučuju rutinski kod asimptomatskih pacijenata: krvna slika, biohemijske analize, RTG pluća, scintigrafija skeleta, ultrazvuk jetre, CT pregled toraksa i abdomena i tumorski markeri, kao što su CA 15-3 ili CEA.

 

 

Recidivirajući / Metastatski karcinom dojke

 

Incidenca

Standardizovana stopa incidence karcinoma dojke u Srbiji iznosi 51.7/100.000 godišnje, dok u Evropskoj uniji iznosi 94/105, a mortalitet 30 /105. Nakon sprovedenog primarnog lečenja, sa kurativnom namerom, relaps nastaje kod 10-30% pacijenata u stadijumu I, tokom 10 godina praćenja i u 40-50% u stadijumu II, tokom petogodišnjeg praćenja. Do 85% relapsa bolesti nastaje unutar 5 godina od postavljanja dijagnoze. Nakon sprovedene postoperativne radioterapije, lokoregionalni recidiv javlja se u manje od 10% slučajeva.


Dijagnoza


Kliničku sumnju potrebno je potvrditi radiografskim pregledima ili drugim odgovarajućim dijagnostičkim metodama. Histo- ili citopatološka potvrda treba da se načini kada je to moguće.


Utvrđivanje stadijuma bolesti i procena rizika

 

  • Kompletna istorija bolesti, posebno vezana za lečenje primarnog tumora i menstrualni status. 
  • Fizikalni pregled, performans status. 
  • Krvne analize: kompletna krvna slika, analize fiunkcije jetre i bubrega, alkalna fosfataza, kalcijum, CA 15-3. 
  • RTG pluća i/ili CT toraksa, ultrazvuk ili CT abdomena; scintigrafija skeleta i/ili RTG koštanog sistema ukoliko je klinički indikovano; CT ili M R mozga ukoliko je neurološki indikovano.
  • Korisno je da se uradi ekstirpacija ili biopsija dostupnih metastatskih promena radi određivanja steroidnih receptora, ukoliko nisu određeni u primarnom tumoru.


  Faktori koji utiču na prognozu metastatskog karcinoma dojke

Dobra prognoza Loša prognoza
ER/PR pozitivni tumor ER/PR negativni tumor
Dugotrajni interval bez bolesti (> 1 godine) Kratak interval bez bolesti (< 1 godine)
Ostvaren terapijski odgovor na prvu liniju hemioterapije Nije ostvaren primarni terapijski odgovor
Nema visceralnih meta Visceralne meta
Ograničen broj metastatskih mesta, mali volumen bolesti Veliki broj metastatskih mesta i/ili Voluminozna bolest
HER-2 negativni tumor HER-2 pozitivni tumor


Terapijski plan


Izolovani recidiv leči se kao novo primarno oboljenje, sa kurativnim ciljem, uključujući i adjuvantnu terapiju. Terapija sistemske bolesti je palijativnog karaktera, sa ciljem poboljšanja kvaliteta života i produženja preživljavanja. Palijativna radioterapija može da se primeni kod: metastaza u kostima, metastaza u centralnom nervnom sistemu, postojećeg i/ili pretećeg krvavljenja, razvoja sindroma gornje šuplje vene i dr.


Pacijenti sa dobrom prognozom
- Lečenje se, po pravilu započinje hormonskom terapijom:

(i) Premenopauzni pacijenti

  • Bez prethodne adjuvantne terapije tamoksifenom: tamoksifen sa ablacijom ovarijuma.
  • Prethodno primenjena adjuvantna terapija tamoksifenom (pod uslovom ostvarene menopauze, u suprotnom ovarijalna ablacija): inhibitori aromataze treće generacije.

(ii) Postmenopauzni pacijenti

  • Tamoksifen ili inhibitori aromataze


Progestini mogu da se primene kao sekundarna hormonoterapija uz uslov da bolest ostaje u grupi sa dobrom prognozom. Bisfosfonati su efikasni lečenju hiperkalcemije i palijaciji simptoma osteolitičkih metastazaKod hormono-rezistentnih oblika potrebno je da se primeni hemioterapija. Konkomitantna hemio-hormono terapija se ne preporučuje, osim u selektovanih pacijenata.


 Hormonska terapija u metastaskom karcinomu dojke

Antiestrogeni LHRH analozi
Tamoksifen Goserelin
Inhibitori aromataze treće generacije Progestini
Anastrozol Medroksiprogesteron acetat
Letrozol Megestrol acetat

 

Pacijenti sa lošom prognozom


Lečenje treba da se započne hemioterapijom


(i) pacijenti kod kojih nije sprovedena adjuvantna hemioterapija ili nije primenjena adjuvantna hemioterapija sa antraciklinskim režimima

  • Prva linija: antraciklinski kombinovani režimi (CMF u selektovanoj grupi)
  • Druga linija: taksanski kombinovani režimi
  • Treća linija(moguće): vinorelbin, gemcitabin, kapecitabin


(ii) pacijenti kod kojih je prethodno sprovedena adjuvantna antraciklinska hemioterapija*

  • Prva linija: taksani (CM F u selektovanoj grupi)
  • Druga linija: vinorelbin, gemcitabin, kapecitabin


* u odabranoj grupi može da se razmotri retretman.



Kod HER-2 pozitivnih (IHC +++) tumora terapija monoklonskim antitelima može da se kombinuje sa hemioterapijom. Primena hemioterapije posle treće i daljih linija, retko je opravdana i to isključivo ukoliko je performans status 0 ili 1.


 Izbor najčešće korišćenih režima

Neantraciklinski režimi:
Ciklofosfamid / metotreksat / fluorouracil ( CMF)
M itomicin / vinblastin ( M V)
Antraciklinski režimi:
Fluorouracil / adriamicin / ciklofosfamid ( FAC)
Fluorouracil / epirubicin / ciklofosfamid ( FEC )
Taksan / antraciklin režimi:
Adriamicin / taksan (AT) (paklitaksel ili docetaksel)
Epirubicin / taksan (ET) (paklitaksel ili docetaksel)
Ostali aktivni lekovi:
Vinorelbin
Kapecitabin
Trastuzumab
Gemcitabin


Evaluacija terapijskog odgovora - Posle 3 meseca sprovodjenja hormonske terapije, odnosno 2-3 ciklusa hemioterapije ili prema kliničkim indikacijama: anamneza, fizikalni pregled, ponavljanje početnih radiografskih i ultrazvučnih pregleda, krvne analize i eventualno CA 15-3.


Praćenje - Praćenje po završenom lečenju izolovanog recidiva sprovodi se kao za primarni karcinom dojke. Ostali pacijenti treba da se prate dovoljno često da bi se obezbedila odgovarajuća palijativna simptomatska terapija i kvalitet života.

 

 

Izvor: Vodiči dobre kliničke prakse - za maligne bolesti