Perikarditis (upala srčane maramice, pericarditis) -  vrlo retka bolest perikarda (srčane maramice), retko se nalazi primarno, a najčešći je u sklopu nekog drugog oboljenja ili kao komplikacija osnovne bolesti.

 

ETIOLOGIJA:

  1. Idiopatski
  2. Infektivni: virusi, bakterije, gljivice, paraziti
  3. Autoimunske bolesti: sistemske bolesti vezivnog tkiva
  4. Tokom akutnog infarkta miokarda (epistenokardični perikarditis)
  5. Neoplazije: mezoteliom i metastaze iz pluća i dojke
  6. Uremični: uremija, miksedem
  7. Posttraumatski (posle traume)
  8. Posle zračenja (postiradijacioni)
  9. Disekantna aneurizma aorte i ruptura srca
  10. Tokom reumatske groznice

 

KLASIFIKACIJA:

  1. AKUTNI:

    Suvi (fibrinozni)
    Exudativni sa ili bez tamponade
  2. SUBAKUTNI:

    Efuzno-konstriktivni
    Konstriktivni
  3. HRONIČNI:

    Hronični izliv
    Adhezivni

 


AKUTNI FIBRINOZNI PERIKARDITIS (suvi perikarditis, pericarditis sicca)

 

Može biti izazvan bilo kojom prethodno navedenom noksom, ali je najčešće posledica TBC-a


Četri kardinalna simptoma su:

  1. Bol u grudima - najčešći znak; lokalizovan je centralno ili levo

    - Bol se pojačava pri dubokom udisaju ili pri kašlju, gutanju, u ležećem položaju, a popušta kada bolesnik sedne ili se nagne napred

    - Bol se širi u levo rame i m. trapezius, nekada u desnu ruku, ali za razliku od akutnog infarkta miokarda, nikada u šaku !!! Mogu ga pratiti povišena temperatura i malaksalost
  2. Perikardno trenje - patognomonično za suvi perikarditis

    - To je visokotonski šum, grebućeg karaktera, koji nastaje trenjem perikardnih listova prekrivenih fibrinom tokom KOMORNE SISTOLE i, DIJASTOLE i SISTOLE PRETKOMORA (čuje se u tri akta – šum lokomotive)

    - Najbolje se čuje na donjem delu leve ivice sternuma. Nekada je diskretan, pa ga treba tražiti u raznim položajima tela (sedećem, nagnutom napred, u ekspirijumu ili u položaju koleno-lakat)

    -  Od pleuralnog trenja najlakše ga je razlikovati po tome što se čuje i po prestanku disanja
  3. EKG promene potiču od zatvaranja subepikardnog miokarda

    - U I, II, V2-V6 - elevacija ST segmenta, uz niske ili negativne T-talase
    - Posle nekoliko dana elevacija ST nestaje, dok negativan T talas može dugo da postoji
    - Nema Q zupca
    - Postoji poremećaj ritma, što ukazuje da postoji i miokarditis
  4. Povišena telesna temperatura

 

Dijagnoza:

  • klinička slika,
  • RTG srca i pluća,
  • TBC test,
  • hemokultura kod povišene telesne temperature, proba na viruse,
  • biopsija perikarda

 

Diferencijalna dijagnoza:

  • AKUTNI INFARKT MIOKARDA: kod akutnog infarkta miokarda, bol je stalan, ne pojačava se pri respiratornim fazama, ne popušta kada se bolesnik nagne napred. Bol može da zračI u šake. 
    ST elevacija ne prelazi 5mV. T talas postaje negativan još dok postoji ST elevacija (kod perikarditisa, tek kada se ST spusti). Postoji Q-zubac.
  • PLEURITIS, PNEUMOTORAX

 

Terapija:

  • hospitalizacija
  • etiološka terapija
  • simptomatska terapija: suzbijanje bola i upale (aspirin), ako on ne pomogne onda kortikosteroidi (Prednison)

 

 

PERIKARDNI IZLIV (Akutni eksudativni perikarditis, pericarditis exudativa)

 


Klinička slika zavisi od:

  1. brzine nakupljanja
  2. količine tečnosti
  3. rastegljivosti perikarda (srčane maramice)

 

Tako da, ako se tečnost sporije nakuplja u rastegljivom perikardu, može se naći i 1-2 litra, a da njeno prisustvo ostane bez tamponade. U suprotnom, do nje dovodi i nekoliko stotina mililitara tečnosti, ako se ona prebrzo nakuplja.

 

 

1. EKSUDATIVNI PERIKARDITIS BEZ TAMPONADE SRCA

 

- tup bol u grudima, dispneja, naročito pri naporu

Zbog kompresije okolnih struktura:

  • promuklost (n.recurens)
  • disfagija (jednjak)
  • kašalj (traheja i bronhije)
  • dispneja (pluća)
  • muka i štucanje (susedni abdominalni organi)

 

Ictus se ne palpira , a perkutorna zona apsolutne tmulosti je proširena; Tahikardija, mukli tonovi; Kod nekih pacijenata, postoji i perikardni treći ton, odmah posle S2

  • Ewartov znak: perkutorna tmulost i izmenjen disajni zvuk ispod levog ugla skapule. Ovo Iščezava kada se bolesnik negne napred.

 


RTG:

  • uvećana srčana senka, oblika trougla ili tikve
  • srčana kontrakcija je smanjenih amplituda
  • žive pulzacije aortnog dugmeta (ono je van izliva); pluća su čista

 


EKG:

  • QRS kompleks je niske voltaže i nizak je T-talas
  • tahikardija

 


Dijagnostika:

  • Scintigrafija (albumini obeleženi Tc), CT, NMR, EHO 
  • Punkcija perikarda (transudat ili eksudat) - Kod maligniteta u etiologiji izliv je krvav

 

Terapija:

  • isto kao i suvi perikarditis
  • purulentni izliv: antibiotici + drenaža (perikardiocenteza)




2. TAMPONADA SRCA (izliv u srčanoj kesi)

 


- Može se javiti u akutnom ili hroničnom obliku, kao komplikacija bilo kod etiološkog oblika perikarditisa, ali i kod akutnog infarkta miokarda

Pritisak nakupljene tečnosti u perikardu brzo dostiže vrednosti dijastolnog pritiska u desnom srcu, a ubrzo i u levoj komori, pa je tako otežano punjenje srca. Zbog togaje smanjen minutni volumen i arterijski pritisak a raste venski pritisak.


Klinička slika:

  • dispnea, uznemirenost, znojenje sinkopa, ortopnea, bledilo hladnih udova, nabrekle vene vrata,
  • iktus se ne palpira, kompenzatorna tahikardija, mukli tonovi,
  • pad arterijskog pritiska, porast venskog pritiska, oligurija

 


Fizikalni nalaz:

  • perikardni treći ton i ponekad perikardno trenje,
  • paradoksalni puls: tokom udaha dolazi do smanjenja sistemskog pritiska, pri tome slabi ili iščezava radijalni puls

 


EKG, RTG i Punkcija perikarda: kao kod eksudativnog perikarditisa

 

Diferencijalna dijagnoza:

  • akutni infarkt miokarda,
  • akutna iskrvarenja (šok),
  • plućna embolija

 


Terapija:

  • Kiseonik (5-10 ml/min)
  • punkcija perikarda
  • 500ml fiziološkog rastvora
  • ako se tamponada ponavlja, u perikardnu šupljinu ubacujemo neapsorbilni kortikosteroid

 

 

 

SUBAKUTNI PERIKARDITIS

 


1. KONSTRIKTIVNI PERIKARDITIS (''srce u oklopu''pericarditis constrictiva)

 


Etiologija:

  • TBC i ostali prethodno navedeni uzroci

 

Kod ovog oblika listovi perikarda postaju zadebljali i međusobno srasli, nerastegljivi. Na ovako izmenjene listove mogu se istaložiti soli kalcijuma, pa nastaje srce u oklopu (”panzer hertz”)


Postoji otežano dijastolno punjenje, šyo dovodi do povećanja i izjednačavanja dijastolnih pritisaka u svim šupljinama srca (u sve četiri) - plato pritisaka, kao i do porasta venskog pritiskaUsled pada dijastolnog punjenja srca, dolazi do kompenzatorne retencije vode i soli, što donekle, omogućava bolje punjenje komora.

Sve dok je očuvana sistolna funkcija srca, nema simptoma. Kasnije dolazi do prodiranja veziva u miokard (srčani mišić), atrofije miofibrila (srčana mišićna vlakna), kompresije krvnih sudova ožiljnim tkivom → ishemija miokarda → poremećaj sistolne funkcije miokarda → globalna srčana insuficijencija

 


Klinička slika:

  • lako zamaranje, dispnea pri naporu
  • zastoj u jetri, ascites - gubitak apetita, osećaj nadutosti
  • usled ascita je podignuta dijafragma (dispnea u miru)
  • jako nabrekle vene vrata
  • pri dubokom udahu, njihova nabreklost se pojačava (Kussmaulov znak)
  • tahikardija
  • perikardni treći ton se u dijastoli javlja pre galopa
  • edem jetre i ascit se mnogo ranije javljaju, nego edem potkolenica
  • u slučaju dugotrajne konstrikcije - ciroza jetre

 


RTG:

  • srce je pri disanju fiksirano;
  • kalcifikacije perikarda

 


EKG:

  • niska voltaža, difuzna adaptiranost ili negativan t talas,
  • Q-zubac (fibroza),
  • atrijalna fibrilacija

 


Na ultrazvučnom pregledu zapažaju se zadebljali listovi perikarda


Diferencijalna dijagnoza:

  • restriktivna kardiomiopatija
  • sindrom gornje šuplje vene (nabrekle vene vrata, cijanoza glave, bez otoka jetre)

 


Terapija:

  • diuretici
  • perikardentomija (oslobađanje srca; radi se pre masivne fibroze miokarda, jer postoji opasnost od cepanja perikarda)

 


2. EFUZNO KONSTRIKTIVNI PERIKARDITIS

 


Etiologija:

  • TBC, maligniteti, zračenje,

 

Ovde postoji kombinacija zadebljalog visceralnog perikarda (koji daje konstrikciju), i izliva (koji dovodi do hronične tamponade srca). Posledica ovoga je visok pritisak u desnoj pretkomori i kada se punkcijom intraperikardni pritisak dovede na nulu


Klinička slika:

  • dispnea pri naporu, zamorljivost,
  • težina u grudima, nabrekle vene vrata,
  • paradoksni puls, oslabljeni tonovi

 


Terapija:

  • perikardentomija

 

 


HRONIČNI PERIKARDITISI

 

1. HRONIČNI PERIKARDNI IZLIV



- je onaj koji traje duže od 6 meseci. 
Nastaje kao posledica neizlečenog perikardnog izliva, ali može da se javi i kod nezapaljenjskih poremećaja – tokom hronične srčane insuficijencije, teške hipoalbuminemije, miksedema, poremećaja limfotoka


Klinička slika:

  • vene vrata su nabrekle,
  • srčana senka je povećana – duže od 6 meseci


EHO, RTG i EKG odgovaraju eksudativnom perikarditisu.
Ako je perikard nerastegljiv – znaci hronične tamponade srca


Terapija:

  • Bolest se može potpuno izlečiti ili prećI u konstriktivni oblik
  • Etiološka terapija, kortikosteroidi, punkcija

 


2. ADHEZIVNI PERIKARDITIS (pericarditis adhaesiva chronica)

 


Predstavlja posledicu ranije bolesti. Najčešće TBC i virusi. Postoje trakaste adhezije između dva lista perikarda (perikarda i epikarda) ili parijetalnog perikarda i okolnih medijastinalnih organa. 

Obično nema naglih hemodinamskih poremećaja, sve dok EKG ne otkrije ishemiju srca, kada počinju dispnea pri naporu, probodi ili tištanje u predelu srca


EKG:

  • negativan t-talas


Diferencijalna dijagnoza:

  • KORONARNA BOLEST = kod perikarditisa nama tipičnih anginoznih bolova (koronarografija)


Terapija

  • nije potrebna

 

 

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape,