Arterioskleroza:

• zadebljanje i otvrdnuće intime zida krvnog suda.

Bolesti krvnih sudova:

• Arterioskleroza
• Kongenitalne strukturne mane
• Inflamatorne ili granulomske bolesti
• Bolesti uglavnom malih krvnih sudova (inflamatorne ili autoimunske etiologije)

Arterioloskleroza:

• Ateroskleroza (ateromatozni oblik)

• Fokalna kalcifikujuca arterioskleroza (Mekenbergova skleroza, neateratozni oblik) – propadanje glatkih mišićnih ćelija (GMC) sa taloženjem kalcijuma, arterije kao rigidne cevi, ekstremiteti i genitalije, dijabeticari, arteriol.aortna valvula. Često sa aterosklerozom.
• Arterioloskleroza (neateromatozni oblik) – hijalinizacija i degeneracija arteriola visceralnih organa, hipertenzija.

Normalna arterija:

• INTIMA
  lamina elastica interna
• MEDIA (glatke mišićne ćelije – GMC)
  lamina elastica externa
• ADVENTICIA
  (kolagena i elastična vlakna, GMC, fibroblasti, vasa vasorum i nervi)

Normalne promene kod starenja: Atrerija zadeblja, izduži se, izvijuga. Posebno su osetljive arterije u mozgu. Zadebljanje: talože se glatke mišićne ćelije – GMC, množi se vezivno tkivo oko njih, taloži se sfingomijelin i linoleinska kiselina iz holesterola (zbog aktivnosti LDL). Ove promene treba razlikovati od fibroznih plakova. To su dva različita i odvojena procesa.

Ateroskleroza (atherosclerosis, AS)

• Promene pocinju jos intrauterino.

Faze:

• rane lezije (inicijalne lezije i masne pruge)
• Intermedijarne lezije
• fibrozna ploča
• komplikovana lezija

Inicijalne lezije su male, fokalne, ne zatvaraju lumen, vidljive mikroskopski, sastoje se od makrofaga sa lipidima, luk aorte (osetljiv na AS).

Masne pruge se vide na koronarkama i aorti kod male dece, u pubertetu se povećavaju. Progrediraju u zavisnosti od procenta LDL i hemodinamike sila, metabolizma u tom području. Progresija: između  glatkih mišićnih ćelija se talože lipidi i debri, ovo su intermedijarne lezije jer još nema lipidnih jezgra, nekroze, malo holesterinskih kristala.

Fibrozna ploča se javlja u trecoj deceniji, prvo u abdominalnoj aorti, pre u muškaraca (estrogen), tek kasnije u vertebralnim i cerebralnim arterijama. Okrugle, čvrste naslage, prominiraju u lumen, debela intima, glavni su holesterol i njegova linoleinska kiselina (ekstracelularni lipidi). Fibrozna kapa: glatke mišićne ćelije, matiks, endotelne ćelije, makrofagi, kolagen, a jezgro ekstracelularni lipidi i debri ili kaša.

Komplikovana lezija: fibrozni plak sa trombozama, krvarenjem i ulceracijama. Ruptura plaka, usled toga embolozacija, stenoze, okluzije, nastabilna angina, infarkt…

Teorije nastanka ateroskleroze

Teorija oštećenja endotela (prihvaćena):
Stvaranje promena počinje oštećenjem endotela. Uništavanje endotelnih ćelija ili popuštanje njihove funkcije. Slobodni radikali izazivaju hiperholesterolemiju, tj. povećanje LDL, a LDL izaziva i turbulentni tok krvi umesto laminarnog (povrede). Uzroci povećanja LDL: pušenje, imunski mehanizmi (AS posle transplantacije), homocistein, dug spazam krvnih sudova, hipertenzija (hemodinamika-turbulentni tok krvi, osetljivi su pregibi i račve arterija). NFkB (jedan transkripcioni faktor) aktivira endotelne ćelije da luče citokine (TNF alfa, interleukin 1), ćelijske adhezivne molekule (VCAM, ICAM) i Eselektin. Oni privlače monocite i T limfocite u subendotelni prostor. Slobodni radikali oksidišu LDL, zato ih brzo unesu makrofagi koji nastanu od dospelih monocita. Gubi se regulatorni mehanizmi i ne stvara se manje LDL što se više unese, nego ga i dalje ima i zato unose sve više i te tako nastaju PENASTE ĆELIJE – makfofagi puni holesterola. Ometa se sinteza azot-monoksida (NO), luči se zato endotelin (vazokonstrikcija umesto vazodilatacije). Fibromuskularni sloj(kapa) raste pod uticajem TGF beta, faktora rasta fibroblasta, jer oni prave proteoglikan (matriks), rastu GMC, kolagena vlakna i dr. PDGF i aktivator plazminogena – aktiviraju i talože se trombociti. LDLi insulin jednako i udruženo deluju na glatke mišićne ćelije – GMC. Oksidovani LDL ide i u GMC – PENASTE ĆELIJE.

PENASTE ĆELIJE su makrofagi i GMC ispunjeni holesterolom, tj. ekstacelularnim lipidima, linoleinskom kiselinom.

Monoklonska teorija 
U ateromima postoje jedinstveni izoenzimi kao dokaz da sve GMC potiču od iste (monoklonalna proliferacija), kao benigni tumori glatkih mišića.

Teorija starenja
U samom procesu starenja gubi se kontrola i sposobnost inhibicije mitoze GMC jer se nadzorne ćelije troše, a ne menjaju se, pa dolazi do nekontrolisane proliferacije.

Lizozomska teorija
Starenjem se u lizozomima nakuplja pigment lipofuscin, lizozomi ne funkcionišu kako treba jer nema lizozomske hidrolaze estra holesterola, pa se on talozi. Ali holesterol je obično u citoplazmi penastih ćelija, a ne u lizozomima, pa ova teorija nije bas održiva.

Ove se teorije međusobno ne isključuju.

Postoje dve vrste plakova:

• Stabilni – više veziva, ne puca. Stabilna angina pectoris, simptomi nastaju usled dugotrajne okluzije ili stenoze.
• Nestabilni – manje veziva, sklon pucanju. Embolije, okluzije, stenoze. Nestabilna angina pectoris nastaje usled rupture nestabilnog plaka.

Faktori rizika:

• dislipidemija – povećan LDL, smanjen HDL, povećan lipoprotein A (jer je glikoprotein A koji je u njegovom sastavu strukturno sličan plazminogenu, a imaju i apoprotein B i holosterol. 
  Lek – statini.
• pušenje – oštećuje endotel, smanjuje HDL, povećava trigliceride
• Dijabetes melitus – hipergl oksidovanih LDL, manje je vitamina C (antioksidans), insulin, komb faktora
• muški pol – estrogen smanjuje LDL i VLDL, a povećava HDL.
• menopauza i oralni kontraceptivi – male doze estrogena u tim tabletama povećavaju LDL i VLDL, a za veće sa smatra, ali nije dokazano da povećava HDL.
• arterijska hipertenzija (hemodinamika)
• nasleđe
• psihosocijalni faktori – stres, depresija, zbog toga pušenje, preobilna ishrana, hipertenzija (i zbog fakora rizika i zbog poremećene hipotalamo-hipofizno-nadbubrežne osovine)
• povišen fibrinogen – trombogeno, reaktant akutne faze
• povišen homocistein – trombogeno, oksidacija LDL. Lek je folna kiselina. Homocistinurija (umiru od AS pre tridesete).
• imunoreakcija – reakcija endotela na oštećenje, često kod dermatomiozitisa
• bolesti bubrega – mikroalbuminurija
• gojaznost – udruženost sa hiperglikemijom, hipertenzijom, smanjen HDL
• sedateran način života – fizička aktivnost povećava HDL, a smanjuje trigliceride.

Dijagnoza:

• Pre svega, koronarna angiografija (koronarografija).
• Ostalo: Intravaskularni ultrazvuk sa angiografijom
• Ultrazvuk
• NMR (morf, procenat lipida, komplikovana)
• Multislajs CT (morf)
• Dopler krvnih sudova (brzina protoka krvi)
• Ergometrija (EKG)
• Digitalna platizmografija u opterećenju (noge)
• Scintigrafija srca u opterećenju
• Radiografija nije pouzdana jer intima može zadebljati i bez kalcifikata.

Terapija:

Hipertenzija
Indikacije: iznad 160/95 mm/Hg.
Lekovi:ACE inhibitori

Hiperlipidemija
Indikacije:holesterol iznad 6mmol/l,a trigliceridi iznad2.8 mmol/l.
Lekovi: fibrati (klofibrat, gemfibrozil), statini (inhibitori HMG CoA reduktaze – lovastatatin, simvastatin), smole koje vezuju žučne kiseline (holestiramin, holestipol), nikotinska kiselina (niacin), probukol, estrogeni (estradiol), dijeta.

Prevencija:

• prevencija faktora rizika
• Prevencija postojećih faktora rizika pre kliničkih simptoma
• Prevencija nakon kliničkih simptoma

Kliničke manifestacije: koronarna bolest, infarkt, aneurizme, embolije, angina pectoris, klaudicatio intermitens, cerebralna tromboza i hemoragija i cerebrovaskularni insult

Samo masne pruge i mikrotrombi mogu regredirati, ostale promene su ireverzibilne, zbog vezivnog tkiva.

Terapija je neuspešna i sve se polaže na prevenciju.

Dr Dejana Savić
Medicinski fakultet Kragujevac

Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net,

The post Ateroskleroza (atherosclerosis, suženje krvnih sudova) appeared first on Svet Medicine.