POREMEĆAJI U SPROVOĐENJU IMPULSA
SINOATRIJALNI POREMEĆAJI SPROVOĐENJA
Usporeno širenje nadražaja nastaje u spoju SA čvora i pretkomora. U odnosu na stepen izraženosti prepreke sprovođenju, mogući su blokovi I, II ili III stepena. Asimptomatski SA blokovi se mogu registrovati kod dece, mladih, sportista; pojačan vagus može inhibirati SA čvor (pri ezofagoskopiji, bronhoskopiji, pleurocentezi…); bol može preko vagusa da uslovi SA blok; starije osobe mogu imati hioersenzitivni karotidni sinus koji može da izblokira SA čvor; SA blok može nastati kod infarkta miokarda, miokarditisa, kardiomiopatija, Prinzmentalove angine ili angine pektoris; intoksikacija verapamilom, digitalisom, beta-blokatorima, diltiazemom…
SA blokovi su često bez simptoma; može postojati osećaj nepravilnog rada srca
Terapija u urgentnim slučajevima je atropini i isoprenalin i.v; ako je bez rezultata – implantirati veštački vodič srca (”pacemaker”)
SA blok I stepena
– dolazi do produženja aktivacije SA čvora (ona normalno iznosi 5-10m/sec), pre upisivanja P-talasa na EKG. Zbog malih potencijala ne registruje se na EKG-u.
SA blok II stepena
– pojedini nadražaji iz SA čvora su potpuno blokirani u perinodalnom tkivu i ne aktiviraju pretkomore. Ovaj blok se javlja u dva oblika:
- PRVI OBLIK nastaje usled usled produženog sprovođenja kroz sinusni perinodalni prostor, sve dok se sprovođenje jednog nadražaja ne blokira; pauza koja tada nastaje, omogućava da se sprovede sledeća sinusna draž;
EKG daje ispadanje P-talasa sa pripadajućim QRS-kompleksom - DRUGI OBLIK nastaje zbog potpune blokade SA nadražaja;
Na EKG: pojedini P-talasi sa pripadajućim QRS-kompleksxima izostaju, a sledećI P-talas se registruje na normalnom mestu
SA blok III stepena
– nastaje blokiranjem nadražaja iz SA čvora, pa se na EKG ne vide P-talasi, niti pripadajući QRS-kompleks, tokom kraćeg ili dužeg vremena. Ako je pauza duža, javlja se uskakanje nižih centara koji postaju vodič srca
BOLEST SINUSOIDNOG ČVORA (Sy sick sinus)
– uzrokovana je nesposobnošću SA čvora da normalno stvara nadražaje ili poremećajem sprovođenja impulsa od SA čvora na pretkomore. Kao posledica svega nastaje izražena sinusna bradikardija, SA blok ili sinusni zastoj; često postoji sindrom ”tahikardija-bradikardija”.
Uzrok je izražena fibroza SA čvora, delova pretkomora, a nekada i AV nodusa; najčešće je prisutna angina pektoris ili stari infarkt miokarda, nekada kardiomiopatije ili valvularne mane srca.
Simptomi mogu biti nesvestica, sinkopa, palpitacije; a može proći i asimptomatski
Terapija lekovima je neefikasna, jer antiaritmici i beta-blokatori potenciraju bradikardiju, a simpatomimetici potenciraju tahikadrične tegobe; Metoda izbora je, zbog toga, implantacija pacemakera, posle koje se antiaritmicima kontrolišu tahikardije
ATRIOVENTRIKULARNI POREMEĆAJI SPROVOĐENJA
Nastaju usled zakašenja ili nemogućnosti sprovođenja impulsa iz pretkomora u komore. Zavisno od težine poremećaja postoje 3 stepena AV bloka. AV blok 2. i 3 stepena javlja se u: infarktu, Prizmantelovoj i angini pektoris, miokarditisu, kardiomiopatiji, intoksikaciji digitalisom i antiaritmicima; hiperkalijemiji. Kompletni AV blok može biti kongenitalan, a može nastati u hiruškoj intervenciji na srcu
Simptomi:
- kod 1.stepena znaci su posledica osnovnog oboljenja;
- kod 2.stepena, ako je frekvenca komora približno normalna, blok je asimptomatski;
- kompletni blokovi daju simptome od dispneje, angine pa do srčane insuficijencije ili šoka; prisutna je slabost, konfuzija
Terapija 1. i 2 stepena usmerena je na lečenje uzroka; kompletni blok zbog akutnog inferiornog infarkta tretira se atropinom i simpatomimeticima; ako je to bez efekta, privremeno se uvodi pacemaker ili trajno
AV blok I stepena
– karakteriše se produženjem PR-intervala (preko 0,20 sec; 0,25s je fiziološki kod sportista; od 0,26-0,30s u reumatskom karditisu i ostalim oštećenjima miokarda); svaki P-talas praćen je QRS-kompleksom.
Atropin skraćuje PR-interval, ako je produženje uzrokovano pojačanim vagusom
AV blok II stepena
– je intermitentna nemogućnost AV provoda iz pretkomora u komore, tako da ”nestaje” QRS kompleks.
Postoje dva tipa ovog bloka; razlikuju se po tome što je kod jednog produženi PR-interval uvek istog trajanja, a pojedini QRS bivaju blokirani; drugi tip daje sve duže PR-intervale, sve dok jednom ne izblokira QRS, a posle toga se PR-interval svede na normalu, sve ovo se ciklično ponavlja (ovaj je retko vagusni, uglavnom je posledica organskog oštećenja srca)
AV blok III stepena (Kompletni AV blok)
– ovde ni jeden impuls iz pretkomora ne stiže u komore. Pretkomore rade svojim ritmom (najčešće sinusnim, mada može postojati i fibrilacija pretkomora), a komore, nezavisno od pretkomora rade svojim ritmom.
Postoji proksimalni i distalni AV kompletni blok. Proksimalni nastaje visoko u Hisovom snopu, pa je QRS normalnog trajanja, a frekvenca je 40-60/min. Kod distalnog bloka QRS su prošireni, a frekvenca je 30-40/min
INTRAVENTRIKULARNI POREMEĆAJI SPROVOĐENJA
Hisov snop je nastavak AV nodusa, koji se kasnije grana. Blokovi Hisovog snopa mogu biti kompletni ili nekompletni, a poremećaji prenosa kroz grančice nazivaju se desni i levi hemiblok.
Blok leve grane je uzrokovan valvularnom manom, hipertrofičnom kardiomiopatijom, akutnim infarktom miokarda, hroničnom ishemijskom bolešću srca, miokarditisom
Blok desne grane sreće se u: hroničnom plućnom srcu, plućnoj emboliji, ASD, VSD, tetralogiji Fallot, akutnom infarktu miokarda, miokarditisu…
Kompletni blok desne grane
- proširen QRS-komplex (0,12 ili više sekundi) sa sekundarnim R-zupcem;
- širok S-zubac;
- depresija ili negativnost T-talasa
Inkompletni blok desne grane
- QRS je 0,10-0,12 sekundi; nazubljen je R-zubac
Kompletni blok leve grane
- QRS-komplex 0,12 ili više sekundi;
- širok i često rascepljen R-zubac
Inkompletni blok leve grane
- proširen QRS;
- R-zupci zadebljani u levim prekordijalnim odvodima
Prednje levi hemiblok
- skretanje osovine ulevo;
- QRS na gornjoj granici normale
Zadnje levi hemiblok
- skretanje osovine udesno;
- QRS normalan ili malo povećan
Izvor: MedSkripte, wikipedia.org, mayo.edu, medscape, pubmed, freedigitalphotos.net,